Aanmeldformulier - Personal Fysio Training - Redlex Fysio

Let op! Bij het invullen van dit formulier gaat u akkoord met onze voorwaarden en het informed consent.

U verplicht u zich om deze voorwaarden en informed consent na te streven.

Vul hieronder de gegevens in van de deelnemende persoon(e)
Indien minderjarig, gelieve ook de gegevens van de wettelijke vertegenwoordiger in te vullen.

Voornaam: *

Achternaam: *

Straatnaam: *

Huisnummer: *

Postcode: *

Plaats: *

Geboorte datum: *

Email adres: *

Tel nr: *

Ik ben een: *

Man

Vrouw

Minderjarig? Gelieve hieronder de gegevens in te laten vullen
door uw wettelijke vertegenwoordiger.

Voornaam:

Achternaam:

Straatnaam:

Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Geboorte datum:

Email adres:

Tel nr:

Ik ben een:

Man

Vrouw

Let op: Onderstaand genoemde diensten vallen buiten de fysiotherapie-vergoeding van de zorgverzekeraar

Selecteer uw gewenste dienst hieronder...

1x 50 min - Personal Fysio Training = € 100

1x 75 min - Personal Fysio Training = € 145

5 rittenkaart - 5x 50 min - Personal Fysio Training € 475

10 rittenkaart - 10x 50 min - Personal Fysio Training = € 900

5 rittenkaart - 5x 75 min - Personal Fysio Training = € 685

10 rittenkaart - 10x 75 min - Personal Fysio Training = € 1300

Selecteer uw betalingsmethode. (LET OP, PINNEN NIET MOGELIJK)

Wij zullen uiterst zorgzaam met uw gegevens omgaan en zullen 100% zorg dragen
voor een veilige transactie. *

Contante betaling (op locatie)

Via betaalverzoek (QR code) Bank/Giro App

Per factuur/Ideal

Exclusieve Bonus: Onbeperkt 10% Korting op Massages

Trainen en herstel gaan hand in hand. Kies je voor een 5- of 10-rittenkaart? Dan belonen we jouw inzet graag met een mooie extra. Gedurende de geldigheidsperiode van jouw rittenkaart ontvang je 10% korting op al onze reguliere massages! (Niet op massage rittenkaarten)

Deze korting kun je inzetten voor een:

Deep Tissue Massage
Myofasciale Triggerpointmassage
Anti-Stress Relax Massage
Hot-Stone Massage
Zwangerschapsmassage
Bindweefselmassage

(Let op: Je mag deze korting zo vaak inzetten als je wilt, ook als je bijvoorbeeld 10 massages boekt! De korting is echter strikt persoonsgebonden en uitsluitend geldig zolang je rittenkaart actief is. Zodra je rittenkaart vol of verlopen is, vervalt de korting, tenzij je jouw trainingen voortzet met de aanschaf van een nieuwe rittenkaart).

Vul hieronder in: Uw dag/datum en starttijd naar voorkeur

Let op: Op zaterdag en zondag zijn wij gesloten.

Wij kunnen u niet garanderen dat uw gewenste dag/tijd beschikbaar is.
Wij zullen u na het invullen van dit formulier z.s.m. contacteren om de dag/tijd van uw eerste massage definitief vast te leggen.
De datums en tijden van de overige massages spreekt u af bij uw eerste bezoek. *

Heeft u een afspraak gemaakt en bent u verhinderd?
Geef dit dan minimaal 24 uur van te voren aan ons door zodat wij nog andere afspraken
kunnen inplannen. Bent u te laat met afmelden of komt u niet opdagen, dan bent brengen wij 75% in rekening van het
reguliere tarief, of bent u uw trainingssessie kwijt van uw rittenkaart. *

Ja, ik ga akkoord.

Zie hier de algemene voorwaarden

Gelieve voor uw afspraak de toestemmingsverklaring in te vullen.

Ook zal ik onderstaande regels naleven.

Let op: Wij vragen u rekening te houden met onderstaande punten.
• Neem een handdoek mee / sportkleding / Evt drinken
• Kom niet te vroeg naar uw afspraak
• Gezondheidsklachten? Verplaats dan uw afspraak.
• Draag kleding geschikt voor sporten *

Ja, ik ga akkoord en heb de toestemmingsverklaring ingevuld.

Opmerkingen:

* = Invoer verplicht