kopie_van_herplaatsingsformulier

HERPLAATSINGSFORMULIER

De stichting bemiddelt en biedt noodopvang uitsluitend voor dobermanns, met of zonder stamboom, die zich in Nederland bevinden. Kruisingen met andere rassen worden niet in behandeling genomen. Voor dobermanns die in het buitenland verblijven, gelden afwijkende voorwaarden.
Neem daarom voor het invullen van het formulier eerst telefonisch contact met ons op.

Verzoek tot aanvraag herplaatsing van uw dobermann

Wij verzoeken u vriendelijk om alle vragen van het herplaatsingsformulier volledig en zorgvuldig in te vullen.

Hoe wenst u uw dobermann ter herplaatsing aan te bieden?

Bemiddeling

Verzoek van bemiddeling tot adoptie van uw Dobermann door de Stichting aan een derde, de Adoptant.

Noodopvang

Verzoek tot het doen van afstand van uw Dobermann aan de Stichting.

Spoedsituaties:

In uitzonderlijke gevallen, zoals bij plotseling overlijden of opname van de eigenaar, kunt u rechtstreeks telefonisch contact opnemen met de stichting. Wij bekijken dan samen met u met spoed welke opvang mogelijkheden er per direct beschikbaar zijn voor de dobermann. U kunt ons in dergelijke noodsituaties bereiken op onderstaande telefoonnummers:

0031 6 246 90 460
0031 6 274 61 913

Wat is de reden dat u de hond wilt herplaatsen:

1.Persoonsgegevens wettelijk rechtmatige eigenaar; verder te noemen Verzoeker

Om een goede match te kunnen maken, vragen wij dat het herplaatsingsformulier wordt ingevuld door de persoon die de hond daadwerkelijk wil herplaatsen en niet door familieleden of anderen namens hen.

1.1 Persoonsgegevens

Voor- en achternaam:

Adres + huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Land:

Telefoonnummer:

E-mail:

2. Gegevens van de hond

Verzoeker verklaart wettelijk rechtmatig eigenaar te zijn van de hieronder genoemde Dobermann die ter herplaatsing wordt aangeboden aan de Stichting. *

2.1 Algemene gegevens

Roepnaam:

Stamboomnaam:
De stamboomnaam vermelden wij niet openbaar.

Geboortedatum:

Geslacht:

Vachtkleur:

Uiterlijk van de hond:

Indien uw hond gecoupeerd is. Bent u in het bezit van coupeerverklaringen

Is de hond gecastreerd - gesteriliseerd:

2.2 Aanschafinformatie

Waar heeft u de hond aangeschaft:

Vanaf welke leeftijd heeft u de hond:

Bent u de eerste eigenaar:

Nee

Indien, Nee

Hoe lang heeft u de hond:

Wat was de reden van herplaatsing bij overname:

3. Indentificatie en paspoort

Heeft de hond een dierenpaspoort:

Europees paspoortnummer:

Chipnummer:

Bij welke erkende door de overheid aangewezen Databank is het chipnummer geregistreerd:
Indien niet geregisteerd GEEN invullen. *

Heeft de hond een ISAG 2006 DNA-profiel:
Uitsluitend van toepassing indien uw hond een stamboom bezit.

Nee

4. Vaccinaties en parasietenbestrijding

4.1 Vaccinaties

Is de hond gevacineerd met de cocktailvacinatie:

Nee

Cocktailvaccinatie geldig tot:

Is de hond gevacineerd met de kennelhoestvacinatie:
Voor opvang is deze vaccinatie verplicht.

Nee

Kennelhoestvacinatie geldig tot:

Is de hond gevaccineerd met de rabiësvaccinatie:

Nee

Rabiësvaccinatie geldig tot:

Indien u niet vaccineert, maar titert:
Kunt u invullen, ja en datum geldig tot.

4.2 Parasietenbestrijding

Laatste ontworming:(datum) en (merk middel)

Laatste ontvlooiing:(datum) en (merk middel)

5. Medisch informatie

5.1 Dierenarts

Naam dierenarts:

Telefoonnummer dierenarts:

5.2 Gezondheidstoestand

Heeft de hond een medische aandoening:

Indien, Ja

Omschrijving van de aandoening:

Gebruikt de hond hiervoor medicatie:

Wat kost de medicatie maandelijks/jaarlijks:

Is uw hond ergens allergisch voor:
Meerdere antwoorden mogelijk

Ja, voor bepaalde voeding (bijv. kip, granen, rundvlees)

Ja, voor omgevingsfactoren (bijv. pollen, stof, mijten)

Ja, voor vlooienbeten of andere parasieten

Ja, bepaalde vaccinaties/medicatie

Ja, anders

Nee, mijn hond heeft geen bekende allergieën

Ik weet het niet/nog niet getest

Indien, Ja

Nadere toelichting over de allergie:

Gebruikt de hond een speciale dieetvoeding voor een aandoening/allergie:

Nee

Indien, Ja

Welke voeding(merk):

Wat kost deze voeding per maand:

5.3 Operaties

Is de hond wel eens geopereerd:
Anders dan castratie of sterilisatie

Nee

Onbekend

Indien, Ja

Waaraan:

Wanneer:

Waarom:

6. Voeding

Welke voeding krijgt de hond:

Merk van de voeding:

Hoe vaak krijgt de hond voeding:

Hoe eet de hond zijn voeding:

Welke soort snacks krijgt de hond tussendoor:

Heeft de hond voernijd:

Nee

7. Gedrag en karakter

Hoe zou u de hond zijn karakter omschrijven:
Meerdere antwoorden mogelijk

8. Gezinssituatie en kinderen

Is de hond eigen kinderen gewend binnen uw gezin:

Nee

Indien, Ja

Welke leeftijd(en) hebben de kinderen:

Hoe gaat de hond om met uw eigen kinderen:

Hoe is het gedrag van de hond tegenover vreemde kinderen:

9. Gedrag richting andere dieren

9.1 Honden

Heeft u momenteel nog andere honden:

Nee

Indien, Ja

Hoeveel andere honden heeft u:

Welk ras(sen):

Welk geslacht(en):

Wilt u één van uw andere honden ook herplaatsen:

Hoe is het gedrag van de hond over het algemeen richting andere honden:

9.2 Katten

Heeft u katten binnenshuis:

Nee

Indien, Ja

Hoe is de hond zijn gedrag in huis richting de katten:

Hoe is de hond zijn gedrag buiten richting katten:

9.3 Overige dieren

Is de hond andere (huis)dieren gewend:

Nee

Indien, Ja

Welk soort dieren:
Meerdere antwoorden mogelijk

Hoe gaat de hond hiermee om:

10. Alleen thuis zijn en thuissituatie

10.1 Alleen thuis zijn

Hoe lang is de hond gewend om alleen thuis te zijn:

Hoe vaak komt dit voor:

Waar verblijft de hond als u niet thuis bent:

Indien de hond tijdens uw afwezigheid in een bench verblijft.
Wanneer gebruikt u de bench dan nog meer:

10.2 Reactie op geluiden binnenshuis

Hoe reageert de hond op geluiden in huis:
Meerdere antwoorden mogelijk

Blaft direct bij elk geluid of bij de bel

Reageert op de bel, maar kalmeert snel weer

Wordt enthousiast of druk bij bezoek

Wordt bang of onzeker bij harde geluiden of bezoek

Blijft meestal rustig, reageert nauwelijks op geluiden

Alleen alert bij onbekende geluiden of personen

10.3 Gedrag in huis

Kunt u uitgebreid beschrijven hoe uw hond zich over het algemeen binnenshuis gedraagt:

Welke ruimtes mag de hond allemaal komen in huis als u thuis bent:

Mag de hond op de bank:

Nee

Maakt de hond deuren open:
(Indien ja, graag aangeven of dit enkel binnen of ook buitendeuren zijn)

11. Dagelijkse routine en vaardigheden

Beheerst de hond de basiscommando's:

Hoe vaak wordt de hond per dag uitgelaten:

Hoe lang wordt de hond gemiddeld uitgelaten:

Hoe is het gedrag van de hond aan de riem tijdens de wandeling:

Kan de hond los van de lijn lopen:

Zijn er bijzonderheden tijdens het wandelen:
zoals, reactief gedrag, onzekerheid, angst, enthousiasme, jagen, enz.

Kunt u omschrijven hoe de hond zich over het algemeen buitenshuis gedraagt:

Is de hond zindelijk:

Kan de hond mee in de auto:

Waar en hoe verblijft de hond als hij mee gaat in de auto

12. Training en begeleiding

Heeft u een cursus of sport beoefend met de hond:

Nee

Ja, in het verleden

Ja, Ik train nog steeds

Indien, Ja

Welke cursus(en) of sport heeft u gedaan of doet u nog:
Graag uitgebreid toelichten

Heeft u weleens professionele hulp gehad bij het probleemgedrag van uw hond:

Nee

Indien, Ja

Voor welk gedrag en wie heeft u begeleid:
Graag uitgebreid toelichten

Vertoont de hond momenteel voor u ongewenst gedrag:
Indien ja, wanneer kwam dit gedrag voor het eerst voor en kunt u omschrijven wat er dan gebeurt en wat u als ongewenst ervaart.

Is de hond wel eens angstig:
Indien ja, in welke situaties bijv: bij onweer- vuurwerk- harde geluiden- mensen- andere dieren)

Heeft de hond wel eens agressie vertoond zoals grommen- tanden laten zien.
Kunt u uitleggen in welke situatie dat was.

Heeft er wel eens eenbijtincident plaats gevonden:

Nee

Weet ik niet

Indien, Ja

Kunt u een uitgebreide omschrijving van het incident(en) geven:

14. Vergoeding

Vraagt u een vergoeding voor de hond:
Enkel van toepassing bij een herplaatsing via bemiddeling.

Nee

Indien, Ja

Kunt u aangeven welk bedrag:
Het bedrag mag niet hoger zijn dan € 300 (zie algemene bepalingen)

15. foto's van de hond

Graag ontvangen wij een aantal duidelijke, zeer recente foto's waar de hond goed en alleen op staat.
Totaal Max 1024KB

Lukt het niet om foto's te uploaden of heeft u meer mooie foto's van de hond? Dan kunt u deze naar ons sturen via WhatsApp (06 246 90 460) of per e-mail naar stichting@dobermannrescue.nl

Algemene bepalingen

Het is geheel ter discretie aan de Stichting of zij akkoord kan gaan met het Verzoek tot bemiddeling van de Dobermann door u naar derde; de Adoptant of het Verzoek tot afstand doen van de Dobermann aan de Stichting.

Alvorens de stichting het verzoek tot bemiddeling of noodopvang van de dobermann in behandeling kan nemen, neemt een medewerker van ons team binnen twee werkdagen telefonisch contact met u op. In dit gesprek nemen wij rustig de tijd om de herplaatsingsprocedure stap voor stap met u door te nemen en al uw vragen te beantwoorden.

Wij bellen u met één van deze onderstaande telefoonnummers:

06 246 90 460
06 274 61 913

Aanvullende informatie procedure bemiddeling:

Indien wij uw verzoek tot herplaatsing van de dobermann via bemiddeling in behandeling nemen zenden wij u per e-mail:

Een bemiddelingsovereenkomst; verzoek tot het doen van Bemiddeling tot adoptie van de Dobermann aan een derde (de Adoptant). Deze dient u ondertekent per e-mail te retourneren aan de stichting.
Een verzoek tot betaling van de € 20,- voor de eenmalige bemiddelingskosten.

Na ontvangst van de ondertekende overeenkomst en de betaling zal de Stichting zich via al haar bekende kanalen inzetten om de Dobermann te bemiddelen naar een nieuwe eigenaar, de Adoptant.

Aanvullende informatie procedure noodopvang:

Het is geheel ter discretie aan de Stichting of zij akkoord kan gaan met het Verzoek tot afstand doen van de Dobermann aan de Stichting.

Indien wij uw verzoek tot afstand doen van de dobermann aan de stichting in behandeling nemen ontvangt u op de dag dat de Dobermann daadwerkelijk wordt overgedragen aan de Stichting een afstandsverklaring, welke door beide partijen dient te worden ondertekent.
Betaling van de afstandskosten en eventuele aanvullende kosten dienen op de dag van afstand te worden betaald.

Alvorens de Stichting het Verzoek tot bemiddeling of noodopvang in behandeling kan nemen en akkoord gaat dient u de volgende zaken geregeld of aangeleverd te hebben:

Dient de Dobermann over een Europees dierenpaspoort te beschikken;
Dient de Dobermann gechipt en geregistreerd te zijn bij een daartoe door de overheid aangewezen databank;
Dient u het medisch dossier van de Dobermann te verstrekken aan de Stichting;
Indien de Dobermann gecoupeerd is dient u in het bezit te zijn van de coupeerverklaringen (oren en staart);
Dient voor onze bemiddeling de Dobermann volledig te zijn gevaccineerd met de cocktailvaccinatie of te beschikken over een titerverklaring die nog minimaal 6 maanden geldig is.
Dient voor noodopvang de Dobermann naast de cocktailvaccinatie ook gevaccineerd te zijn met de kennelhoestvaccinatie. Indien de inentingen korter dan 6 maanden geldig zijn, dan worden er extra kosten in rekening gebracht bovenop de afstandskosten: € 35 voor de cocktailvaccinatie en € 40 voor de kennelhoestvaccinatie. Ophaalkosten ad € 25 indien de hond moet worden opgehaald bij u en u niet verder dan 10 kilometer van het adres van de Stichting verwijderd is. Is het adres verder weg gelegen dan zal een hoger bedrag in rekening worden gebracht door de Stichting. De genoemde bedragen zijn onderhevig aan indicatie. De exacte kosten zijn altijd vooraf bij de Stichting op te vragen en worden transparant met u besproken.
Bij herplaatsing via onze bemiddeling dient het vinden van een geschikt nieuw thuis voor de Dobermann de hoogste prioriteit te hebben. In geen geval zal die vergoeding meer bedragen dan € 300. Alleen in uitzonderlijke situaties kan het bestuur akkoord gaan met een afwijkend bedrag;
Indien er al met de Dobermann op andere websites en/of informatiebronnen wordt geadverteerd dienen deze te zijn verwijderd.

U verklaart de Stichting volledig en naar waarheid te hebben geinformeerd over alle door u bekende relevante aspecten van de Dobermann, waaronder de medische gesteldheid, gedragskenmerken, herkomst, verleden en (eerdere) woonsituatie(s). *

U verklaart de Stichting op de hoogte te zijn van de algemene bepalingen zoals vermeld in het herplaatsingsformulier. *

U verklaart zich bekend en akkoord met vastlegging van de in het herplaatingsformulier opgenomen persoonsgegevens in een personenregistratie in de zin van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). De gegevens zullen niet langer bewaard worden dan nodig. *

* = Invoer verplicht