Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Eigen Verklaring
Vul het formulier in. De gegevens worden verwerkt in een Eigen Verklaring die u per e-mail ontvangt.
Gegevens aanvrager
Naam XIS-leverancier
*
Plaatsnaam (hoofd)vestiging
*
Voorletters ondertekeningbevoegde
*
Acthernaam ondertekeningbevoegde
*
Functie ondertekeningbevoegde
*
Gegevens XIS
Productnaam
*
Versie
*
Toepassingsrol
*
selecteer
AIS
HAPIS
HIS
JGZ
MV
KIS
U kunt dit veld overslaan. Het staat hier zodat straks op de PDF een plek komt waar u uw handtekening kunt plaatsen.
Handtekening
E-mailadres waarop u de PDF van de Eigen Verklaring wilt ontvangen
*
*
=
Invoer verplicht