Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
verwijskaart
Parodontologie
Gegevens patiënt
Achternaam
Initialen
Meisjesnaam
man
vrouw
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
Straat
Huisnummer
Woonplaats
Postcode
Telefoonnummer
06-nummer
E-mailadres
Burger Service Nummer
Zorgverzekeraar
Polisnummer zorgverzekering
Gegevens verwijzer
Naam tandarts
Straat
Huisnummer
Woonplaats
Postcode
Telefoonnummer
E-mailadres
Datum verwijzing
dd-mm-jjjj
Verwijzing voor:
Advies parodontale behandeling
Behandeling parodontitis
Chirurgische kroonverlenging
Mucogingivale chirurgie (bv recessiebedekking)
Implantologie bij paro-patiënten
Peri-implantitis
Halitose
Speekselproblematiek
Second opinion
Centrum Medische Parodontologie - medische aandoening:
Centrum Medische Parodontologie - medische aandoening:
Aanvullende gegevens:
Toelichting:
Na ontvangst wordt telefonisch contact opgenomen met de patiënt.
Voor vragen, inlichtingen of overleg:
E-mail:
paro@acta.nl
Tel: 020 - 59 80322 of 020 - 59 80172