Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Wat is uw relatie tot ACTA?
*
Ik ben patiënt bij ACTA
Ik ben iemand anders dan de patiënt bij ACTA (familie, voogd, etc.)
Ik ben geen patiënt bij ACTA
Achternaam
*
Geslacht
*
man
vrouw
Meisjenaam (indien van toepassing)
Voorletter(s)
*
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Patiëntnummer
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Relatie tot patiënt
*
Naam patiënt
*
Voorletter(s) patiënt
*
Patiëntnummer
Geboortedatum patiënt
*
dd-mm-jjjj
Waarover wilt u contact opnemen met ACTA?
*
Adreswijziging
Uitschrijven
Verwijzing
Wijziging verzekeraar
Mijn behandeling
Overig
Waarover wilt u contact opnemen met ACTA?
*
Adreswijziging
Uitschrijven
Verwijzing
Wijziging verzekeraar
De behandeling
Overig
Waarover wilt u contact opnemen met ACTA?
*
Inschrijving tandarts
Inschrijving mondhygiënist
Inschrijving na verwijzing
Second opinion
Tarieven
Overig
Heeft u vragen of opmerkingen over (de betaling van) uw factuur, kijk op de pagina
ACTA factuur
voor meer informatie.
Oude adresgegevens
Straat
*
Huisnummer
*
Toevoeging
Postcode
*
Woonplaats
*
Nieuwe adresgegevens
Straat
*
Huisnummer
*
Toevoeging
Postcode
*
Woonplaats
*
Reden tot uitschrijving
*
Voeg hier een kopie van uw verwijsbrief toe:
*
Naam oude zorgverzekeraar
*
Naam nieuwe zorgverzekeraar
*
Polisnummer
*
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Burgerservicenummer (BSN)
*
Zorgverzekeraar
*
Polisnummer
*
Type identiteitsbewijs
*
[maak een keuze]
Paspoort
Identiteitskaart
Rijbewijs
Nummer identiteitsbewijs
*
Hoe kent u ACTA?
Uw vraag of opmerking
*
Voeg eventueel een bestand toe om met uw vraag of opmerking mee te sturen:
Voeg eventueel nog een bestand toe:
*
=
Invoer verplicht
Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.