Wilt u dat wij contact met u opnemen? (de klacht wordt sowieso besproken met betrokken persoon of afdeling) *
NB. Anonieme klachten over personen worden niet in behandeling genomen. NB. Door het verzenden van dit formulier geeft u toestemming aan de klachtenfunctionaris uw ACTA patiëntdossier te raadplegen en aan de behandelaar om uw behandeling te bespreken met de klachtenfunctionaris, tenzij u aan de klachtenfunctionaris meldt daar bezwaar tegen te hebben.