Matenformulier

Zittend skiën

Achternaam *

Voorletters

Tussenvoegsel

Adres *

Huisnummer *

toevoeging

Postcode *

Woonplaats *

Land *

Geslacht

Man

Vrouw

Telefoonnummer

Mobielnummer *

Geboortedatum *

Emailadres *

Voornaam *

Al eerder gehuurd van de VGW/SGW

Ik wil graag huren voor:

Ik ga mee op een reis

Prive op wintersport

Deelname Clinic / Open dag

Anders, namelijk

Ik heb een medisch formulier ingevuld

nee

A. Bekkenbreedte (cm)

Dus niet rolstoelbreedte

B. Hoogte van de gevoelszone

Indien van toepassing

C. Zitdiepte (cm) *

Van rug tot knieholte gemeten

D. Onderbeenlengte (cm) *

Met schoenen aan gemeten; van onderkant zolen tot knieholte

Beenlengte (cm)

Lichaamslengte (cm)

Van kruin tot onderkant zolen

Gewicht

Is er verschil in afmeting van linker en rechter been?

Heeft de deelnemer snel last van druk en/of doorzitplekken?

Zijn er beperkingen in de beweeglijkheid van arm en/of beengewrichten?

Zijn er rugproblemen?

Zijn er arm/hand functie beperkingen?

Balans beperkingen?

Kan de deelnemer lopen / staan?

Eventuele toelichting:

Voor prijzen en meer informatie met betrekking to verhuur verwijzen wij u naar onze website

* = Invoer verplicht