Aanmeldformulier Opfristraject

Persoonlijke gegevens

Roepnaam + achternaam *

Voorna(a)m(en) voluit *

Indien gehuwd: geboortenaam

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Genderidentiteit *

Man

Vrouw

Non-binair

Geen van bovenstaande, namelijk

Straatnaam + huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mail *

Ben je als (voormalig) student bekend bij de Universiteit Leiden? *

nee

Studentnr. UL *

Burgerservicenummer

Aanmeldgegevens

Startdatum *

Kun je beknopt aangeven welke vaardigheden je wil opfrissen? *

Gegevens vooropleiding

Beschik je over een lesbevoegdheid? *

nee

Kopie diploma lesbevoegdheid *

In welk schoolvak? *

Behaald bij (naam onderwijsinstelling) *

Datum behaald *

Ervaring als docent VO

Ben je op dit moment werkzaam als docent in het Voortgezet Onderwijs? *

nee

Schoolnaam *

evt. locatienaam

Bezoekadres school *

Plaatsnaam *

In welk schoolvak geef je les? *

Omvang aanstelling (in FTE) *

Geef je les in onderbouw en/of bovenbouw? *

onderbouw

bovenbouw

Ervaring als docent VO *

Betreft dit leservaring op een Nederlandse school voor regulier voortgezet onderwijs? *

nee

ja (geef hiernaast een toelichting)

Ruimte voor opmerkingen

De lerarenopleiding van het ICLON verzorgt diverse opleidingstrajecten om een eerstegraads of beperkte tweedegraads onderwijsbevoegdheid te behalen.
Neem contact op met de studievoorlichter Hilke Hoogenboom indien je wilt afstemmen of de gekozen route het beste bij jouw persoonlijke situatie past.

Door verzending van dit formulier gaat u akkoord met de verwerking van de verstrekte gegevens. De gegevens zullen enkel verwerkt worden voor de doelen aangegeven in dit formulier.
Uw toestemming is op elk moment in te trekken, door een bericht te sturen naar privacy@iclon.leidenuniv.nl onder vermelding van het bestand waaruit u verwijderd wilt worden.
Uw verzoek zal zo spoedig mogelijk maar niet later dan 4 weken na ontvangst in behandeling worden genomen.

* = Invoer verplicht