Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanvraagformulier één gastaccount
Gebruik dit formulier om één gastaccount aan te vragen.
Gegevens aanvrager
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
E-mailadres
*
Gegevens gastaccount
Gastaccount voor de afdeling
*
Algemeen
VO
ONZ
Doel(en) van het gastaccount (meerdere mogelijk)
Toegang tot universitaire pc-werkplekken
Toegang tot Brightspace n toegang tot universitaire pc-werkplekken
Verstrekking LU-card
Als geen van bovenstaande opties van toepassing is, geef dan een zo goed mogelijke omschrijving van waarvoor het gastaccount gebruikt gaan worden:
Als geen van bovenstaande opties van toepassing is, geef dan een zo goed mogelijke omschrijving van waarvoor het gastaccount gebruikt gaan worden:
Ingangsdatum accounts
*
dd-mm-jjjj
Geldigheidsduur accounts
*
1 dag
2 dagen
3 dagen
1 week
2 weken
1 maand
3 maanden
6 maanden
1 jaar (dit is de maximale geldigheidsduur)
Anders, namelijk (bijvoorbeeld tot een bepaalde datum)
Anders, namelijk (bijvoorbeeld tot een bepaalde datum)
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Initialen
*
Geslacht
*
Vrouw
Man
Niet geregistreerd
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Straat
*
Huisnummer
*
Huisnummertoevoeging
Postcode
*
Plaats
*
Land (indien niet Nederland)
Privé e-mailadres
*
Telefoonnummer
Mobiel nummer
Hoe moet de gast de activatiegegevens ontvangen?
*
per e-mail (wordt automatisch verstuurd)
per brief (wordt door de invoerder naar de aanvrager gemaild)
Opmerkingen
Door verzending van dit formulier gaat u akkoord met de verwerking van de verstrekte gegevens. De gegevens zullen enkel verwerkt worden voor de doelen aangegeven in dit formulier. Uw toestemming is op elk moment in te trekken, door een bericht te sturen naar gms@iclon.leidenuniv.nl onder vermelding van het bestand waaruit u verwijderd wilt worden. Uw verzoek zal zo spoedig mogelijk maar niet later dan 4 weken na ontvangst in behandeling worden genomen.
*
=
Invoer verplicht