Aanvraag kortlopende Reisverzekering Ik kies zelf van a.s.r.
t.b.v. klanten [reisbureau]

[reisbureau]

Reisorganisatie *

Email reisorganisatie *

Premieberekening

Ik wil een;

Basis pakket

Comfort pakket

Optimaal pakket

In het Optimaal pakket is de
Bagage, Geneeskundigekosten,
Reis Rechtsbijstand en Geld-
dekking inclusief.

Totaal premie

Assurantiebelasting

Poliskosten

Totaal te betalen

U gaat akkoord met een éénmalige automatische incasso
van het verschuldigde totaalbedrag door Ik kies zelf van a.s.r.

Bankrekening nr. incl. IBAN code *

Verzekerden

Verzekeringnemer / verzekerde 1

Achternaam *

Voorletters *

Geboortedatum *

Postcode *

Huisnr *

Toevoeging

Adres *

Woonplaats *

Land

Telefoon *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

verzekerde 2

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum

verzekerde 3

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum

verzekerde 4

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum

verzekerde 5

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum

verzekerde 6

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum

Overige mededelingen

Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, in de afgelopen 8 jaar betrokken
(geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? *

Nee

Ja, graag toelichten

Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, in de afgelopen 8 jaar verdacht
van of veroordeeld voor een strafbaar feit? *

Nee

Ja, graag toelichten

U heeft verklaard dat:

U de volledige tekst van alle vragen heeft gelezen;

Ik kies zelf van a.s.r. uw ingevulde persoonsgegevens mag controleren.
Hoe zij dit doen kunt u lezen op www.asr.nl/ikkieszelf/identiteitscontrole

Antwoorden juist en volledig zijn;

U gewezen bent op de polisvoorwaarden.
Deze vindt u op www.asr.nl/ikkieszelf/voorwaarden

U akkoord bent dat Ik kies zelf van a.s.r. informatie digitaal aan u kan verstrekken;

U de afgesproken premie en kosten betaalt als u de polis ontvangt die volgens deze
aanvraag is opgemaakt;

Ik kies zelf van a.s.r. informatie over uw schade- en verzekeringsverleden mag opvragen
bij andere verzekeraars en adviseurs;

U op de hoogte bent van de bedenktermijn: als u de verzekering toch niet wilt, kunt u
deze binnen 14 dagen annuleren;

Ik ga akkoord *

Opmerkingen:

Belangrijk: Aan deze premie-offerte en de teksten kunnen geen rechten ontleend worden. Ik kies zelf van a.s.r.
kan op basis van de gegevens op het in te vullen aanvraagformulier het risico afwijzen of accepteren op
afwijkende premie en/of voorwaarden!

* = Invoer verplicht

Aanvraag kortlopende Reisverzekering Ik kies zelf van a.s.r. t.b.v. klanten [reisbureau] [reisbureau]

Premieberekening

Gewenste dekking

Verzekerden

Verzekeringnemer / verzekerde 1

verzekerde 2

verzekerde 3

verzekerde 4

verzekerde 5

verzekerde 6

Overige mededelingen

U heeft verklaard dat:

Aanvraag kortlopende Reisverzekering Ik kies zelf van a.s.r.
t.b.v. klanten [reisbureau]

[reisbureau]