Aanmeldformulier
mantelzorgcompliment 2025

Met dit formulier kunt u het mantelzorgcompliment aanvragen van 30 juni t/m 30 september 2025. Dit is een geldbedrag. De hoogte van het bedrag wordt per gemeente bepaald. Voor de gemeente Alphen bedraagt het bedrag 200 euro.
Voor de gemeente Nieuwkoop is het bedrag maximaal 200 euro en voor de gemeente Kaag en Braassem maximaal 100 euro. De hoogte van het bedrag is afhankelijk van het totale aantal aanvragen. Het bedrag wordt begin november bekend gemaakt. Het geldbedrag krijgt de mantelzorger, bij het voldoen aan de voorwaarden, op zijn/haar bankrekening gestort.

!U kunt het mantelzorgcompliment alleen aanvragen als de zorgvrager woont in de gemeente Alphen aan den Rijn, Nieuwkoop of Kaag en Braassem!

Vul alle velden naar waarheid in. Als we vragen hebben over de aanvraag dan nemen we contact met u op.

Algemeen

Wie vult dit aanmeldformulier in? *

Mantelzorger

Zorgvrager

Iemand anders

Gegevens mantelzorger

Geslacht *

Man

Vrouw

Anders

Voorletter(s): *

Voornaam: *

Tussenvoegsel en achternaam: *

Geboortedatum: *

BSN nummer: *

Straatnaam *

Huisnummer en eventueel toevoeging *

Postcode: *

Woonplaats: *

Gemeente: *

Telefoonnummer: *

E-mailadres: *

Wat is uw IBAN-nummer?
Dit is het rekeningnummer waar het mantelzorgcompliment op overgemaakt kan worden.
(Let op: vul dit zonder spaties ertussen in) *

Voer nogmaals het IBAN-nummer in: *

Heeft u ooit eerder bij Tom in de buurt het mantelzorgcompliment aangevraagd? *

Nee

Aan wie biedt u de zorg of ondersteuning? *

Voor welke situatie biedt u met liefde en zorg ondersteuning?
Wij vragen dit zodat we vanuit het steunpunt mantelzorg mensen kunnen uitnodigen voor gerichte workshops, lezingen, contactgroepen e.d. *

Besteedt u meer dan 8 uur per week aan uw mantelzorgtaken? *

Nee

Biedt u deze zorg of ondersteuning al 3 maanden of langer aan? *

Nee

Wat doet u voor de mantelzorgontvanger?
Let op: er zijn meerdere antwoorden mogelijk *

Persoonlijke verzorging (wassen/kleden/eten geven/helpen bij toiletbezoek e.d.)

Huishoudelijke taken (boodschappen doen/poetsen/koken/wassen/strijken e.d.)

Sociaal-emotionele taken (gezelschap houden/luisteren naar problemen/steun bieden/begeleiding e.d.)

Meegaan met bezoek dokter/ziekenhuis e.d.

Administratieve taken

Anders

Wonen er kinderen van 6 tot en met 15 jaar op het adres van de mantelzorgontvanger? *

Nee

Gegevens mantelzorgontvanger:

Geslacht *

Man

Vrouw

Anders

Voorletter(s): *

Voornaam: *

Tussenvoegsel en achternaam: *

Geboortedatum: *

BSN nummer: *

Straatnaam: *

Huisnummer (en eventuele toevoeging):

Postcode: *

Woonplaats: *

Gemeente: *

Alphen aan den Rijn

Nieuwkoop

Kaag en Braassem

Anders

Helaas is het alleen mogelijk in aanmerking te komen voor het mantelzorgcompliment als degene waar u mantelzorg aan verleent woont in de gemeente Alphen aan den Rijn, Nieuwkoop of Kaag en Braassem. U kunt de aanvraag daarom niet indienen.

Voor mantelzorgers in Kaag en Braassem worden de activiteiten georganiseerd door de Driemaster, zie informatie hierover op de www.dedriemaster.nu
Wilt u als mantelzorger op de hoogte gehouden worden van deze activiteiten én het seintje wanneer je het mantelzorgcompliment weer kunt aanvragen? *

Nee

Geeft u toestemming dat wij uw gegevens met De Driemaster delen voor de nieuwsbrief die u wilt ontvangen? *

Nee

Helaas kunnen wij zonder uw toestemming uw gegevens niet doorgeven aan De Driemaster. U kunt zelf contact met hen opnemen als u dat wenst.

Wilt u de nieuwsbrief ontvangen? *

Nee

Akkoord en toestemming

Ik, als aanvrager van het mantelzorgcompliment, ga akkoord met de verwerking van mijn persoonsgegevens door Tom in de buurt voor het mantelzorgcompliment. *

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en ga akkoord met de voorwaarden. *

Ik wil graag een kopie van mijn aanvraagformulier ontvangen per email

Nee

Mijn e-mail adres is:

Wat is de uitslag: *

Goedgekeurd

Afgekeurd

Opmerkingen over beoordeling:

* = Invoer verplicht

We vragen u om uw Burgerservicenummer (BSN) in te vullen, zodat we de aanvraag zorgvuldig en veilig kunnen verwerken. Het BSN is nodig om: op identiteit te controleren en te kijken of u recht hebt op het mantelzorgcompliment; te voorkomen dat er per ongeluk twee keer wordt aangevraagd; uw gegevens goed te kunnen registreren en verwerken namens de gemeente. Het BSN wordt alleen voor deze aanvraag gebruikt en behandelen we vertrouwelijk en volgens de regels van de AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming). We gaan zorgvuldig om met uw gegevens en delen ze alleen als dat echt nodig is voor de aanvraag.

Heeft u geen eigen e-mailadres? U kunt een e-mailadres aanmaken, een e-mailadres van iemand anders uit uw omgeving invullen mag ook (met toestemming van die persoon).

IBAN-nummer waarop het mantelzorgcompliment overgemaakt kan worden. Let goed op dat het IBAN-nummer juist is ingevuld! Graag geen spaties of streepjes tussen de cijfers en letters.

Het antwoord op deze vraag wordt gebruikt voor statistieken en heeft geen invloed op de beoordeling of u wel of niet in aanmerking komt voor het mantelzorgcompliment.

Dan zijn zij mogelijk jonge mantelzorger (leeftijd 6-16 jaar). Zij zorgen wellicht niet altijd fysiek voor het zieke gezinslid maar maken zich wel zorgen of ervaren en zorgtekort omdat ze altijd rekening moeten houden met. Ook jonge mantelzorgers kunnen een compliment aanvragen of een naaste kan dit namens hen doen. Dit is een VVV cadeaubon t.w.v. € 50,-.
Het mantelzorgcompliment voor een jonge mantelzorger kan via www.tomindebuurt.nl aangevraagd worden.

We vragen je om het Burgerservicenummer (BSN) van de zorgvrager in te vullen, zodat we je aanvraag zorgvuldig en veilig kunnen verwerken. Het BSN is nodig om: de identiteit te controleren en te kijken of er recht is op het mantelzorgcompliment; te voorkomen dat er per ongeluk twee keer wordt aangevraagd; de aanvraaggegevens goed te kunnen registreren en verwerken namens de gemeente. Het BSN wordt alleen voor deze aanvraag gebruikt en behandelen we vertrouwelijk en volgens de regels van de AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming). We gaan zorgvuldig om met deze gegevens en delen ze alleen als dat echt nodig is voor de aanvraag.

Voor mantelzorgers in de gemeenten Alphen aan den Rijn en Nieuwkoop organiseert Tom in de buurt activiteiten, workshops en praktische ondersteuning.
Via onze nieuwsbrief houden we u een paar keer per jaar op de hoogte – met handige tips, leuke bijeenkomsten én een seintje wanneer u het mantelzorgcompliment weer kunt aanvragen. *

U kunt zich altijd weer afmelden voor de nieuwsbrief via het linkje dat onder in de mail staat met de nieuwsbrief.