Aanmeldformulier
mantelzorgcompliment 2025 jonge mantelzorgers

Het mantelzorgcompliment is bedoeld voor jongeren tussen de 6 en 15 jaar die zorgen voor iemand thuis die langdurig ziek is.
Help je vaak mee, maak je je zorgen of houd je rekening met een gezinslid dat ziek is? Als jonge mantelzorger kan jij, of iemand namens jou, met dit formulier het mantelzorgcompliment voor de jonge mantelzorger aanvragen van 30 juni t/m 30 september 2025. Dit is een VVV cadeaubon t.w.v. € 50,- per jonge mantelzorger.

!Je kunt het mantelzorgcompliment alleen aanvragen als de zorgvrager woont in de gemeente Alphen aan den Rijn, Nieuwkoop of Kaag en Braassem!

Vul alle velden naar waarheid in. Als we vragen hebben over je aanvraag dan nemen we contact met je op.

Algemeen

Wie vult dit aanmeldformulier in? *

Mantelzorger

Zorgvrager

Iemand anders

Gegevens mantelzorger

Geslacht *

Man

Vrouw

Anders

Voorletter(s): *

Voornaam: *

Tussenvoegsel en achternaam: *

Geboortedatum: *

BSN nummer: *

Straatnaam: *

Huisnummer (en evt. toevoeging):

Postcode: *

Woonplaats: *

Gemeente: *

Telefoonnummer: *

E-mailadres: *

Bij wie verleen je mantelzorg? *

Heb je ooit eerder bij Tom in de buurt het mantelzorgcompliment aangevraagd? *

Nee

Gegevens zorgvrager:

Geslacht *

Man

Vrouw

Anders

Voorletter(s): *

Voornaam: *

Tussenvoegsel en achternaam: *

Geboortedatum: *

BSN nummer: *

Straatnaam: *

Huisnummer (en evt. Toevoeging):

Postcode: *

Woonplaats: *

Gemeente: *

Alphen aan den Rijn

Nieuwkoop

Kaag en Braassem

Anders

Helaas is het alleen mogelijk in aanmerking te komen voor het mantelzorgcompliment als degene waar je mantelzorg aan verleent woont in de gemeente Alphen aan den Rijn, Nieuwkoop of Kaag en Braassem. Je kunt de aanvraag daarom niet indienen.

Jij bent jonge mantelzorger omdat iemand in je gezin extra zorg en/of ondersteuning nodig heeft.
Geef hiernaast aan hoe jij dat merkt. Let op: er zijn meerdere antwoorden mogelijk. *

Je maakt je regelmatig zorgen

Je moet extra huishoudelijke- of zorgtaken doen

Je moet veel rekening houden met het gezinslid dat extra zorg en/of ondersteuning nodig heeft

Anders

Wil jij de nieuwsbrief voor jonge mantelzorgers ontvangen? *

Nee

Ik, als aanvrager van het mantelzorgcompliment, ga akkoord met de verwerking van mijn persoonsgegevens door Tom in de buurt voor het mantelzorgcompliment. *

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en ga akkoord met de voorwaarden. *

Ik wil graag een kopie van mijn aanvraagformulier ontvangen per e-mail:

Nee

Mijn e-mail adres is:

Wat is de uitslag: *

Goedgekeurd

Afgekeurd

Opmerking over beoordeling:

* = Invoer verplicht

We vragen je om je Burgerservicenummer (BSN) in te vullen, zodat we je aanvraag zorgvuldig en veilig kunnen verwerken. Je BSN is nodig om: je identiteit te controleren en te kijken of je recht hebt op het mantelzorgcompliment; te voorkomen dat er per ongeluk twee keer wordt aangevraagd; je gegevens goed te kunnen registreren en verwerken namens de gemeente. Je BSN wordt alleen voor deze aanvraag gebruikt en behandelen we vertrouwelijk en volgens de regels van de AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming). We gaan zorgvuldig om met je gegevens en delen ze alleen als dat echt nodig is voor de aanvraag.

Heb je geen eigen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van een van je ouders in of iemand anders uit je omgeving.

Je bent jonge mantelzorger omdat je opgroeit in een gezin met een gezinslid die chronisch ziek of verslaafd is, psychische problemen of een beperking heeft

Het antwoord op deze vraag heeft geen invloed op de beoordeling of u wel of niet in aanmerking komt voor het mantelzorgcompliment.

We vragen je om het Burgerservicenummer (BSN) van de zorgvrager in te vullen, zodat we je aanvraag zorgvuldig en veilig kunnen verwerken. Het BSN is nodig om: de identiteit te controleren en te kijken of er recht is op het mantelzorgcompliment; te voorkomen dat er per ongeluk twee keer wordt aangevraagd; de aanvraaggegevens goed te kunnen registreren en verwerken namens de gemeente. Het BSN wordt alleen voor deze aanvraag gebruikt en behandelen we vertrouwelijk en volgens de regels van de AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming). We gaan zorgvuldig om met deze gegevens en delen ze alleen als dat echt nodig is voor de aanvraag.

Voor jonge mantelzorgers in Alphen aan den Rijn, Nieuwkoop en Kaag en Braassem verstuurt Tom in de buurt 2 x per jaar een nieuwsbrief. Hier staat relevante informatie en je krijgt een seintje als je volgend weer het mantelzorgcompliment kunt aanvragen.
Je kan je altijd weer afmelden voor de nieuwsbrief via het linkje dat onder in de mail staat als je een nieuwsbrief ontvangt.