Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Indien u uw kind op wilt geven voor een van de cursussen dan kan dit via onderstaand formulier.
Na het invullen hiervan zullen wij contact met u opnemen om te overleggen en te bespreken wat het beste bij uw kind aansluit.
GEGEVENS KIND:
Voornamen:
Roepnaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
dd-mm-jjjj
Jongen
Meisje
Adres:
Postcode/Woonplaats:
Telefoon:
GEGEVENS GEZIN:
Moeder/Verzorger 1
Roepnaam:
Achternaam:
Adres:
Postcode/Woonplaats:
Telefoon:
E-mail:
*
Mogen wij uw mailadres gebruiken voor het versturen van nuttige informatie en een incidentele nieuwsbrief?
*
Ja
Nee
Vader/Verzorger 2
Roepnaam:
Achternaam:
Adres (indien anders):
Postcode/Woonplaats:
E-mail:
Overige kinderen:
Naam:
Geboortedatum:
dd-mm-jjjj
Jongen
Meisje
Naam:
Geboortedatum:
dd-mm-jjjj
Jongen
Meisje
Training waar u uw kind voor in wilt schrijven:
Training Brain Blocks
Consultatie, training & advies
Mindset Training
Rots & Water
Rots en Water Op School
Faalangst
Motorische Remedial Teaching
Reden van vraag om begeleiding:
*
=
Invoer verplicht