Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Klachtenformulier QuaRijn
Hieronder kunt u voor uzelf of voor uw naaste een klacht indienen.
De klacht heeft betrekking op de volgende persoon:
Voorletters/naam:
*
Achternaam:
*
Geslacht
*
Man
Vrouw
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Telefoonnummer:
*
E-mail:
*
Locatie waarop de klacht betrekking heeft
*
Beatrix
Bunninchem
De Weijer
De Linde
Entradatoren
Ewoud en Elisabeth Gasthuis
Hof van Rhijnwijck
Hollandia Staete
Koekoek
Ontmoetingscentrum Amerongen
Over het Spoor
Ridderhof
Schermerij
Tabakshof (Elst Utr.)
Trompstaete
Weerdenhof
Zonnehuis
Anders
Korte omschrijving van uw klacht:
*
Datum waarop de klacht betrekking heeft
:
*
Klacht ingevuld namens naaste
Onderstaande velden hoeft u alleen in te vullen als u dit formulier namens bovenstaande cliënt invult
Relatie tot de cliënt:
Naam en voorletters:
Telefoonnummer:
Emailadres:
Na het versturen van het formulier neemt de Klachtenfunctionaris binnen vijf werkdagen contact met u op.
*
=
Invoer verplicht