cca-formulier

Aanmeldformulier Cliëntgebonden Consultatie en Advies (CCA)

QuaRijn is Regionaal Expertisecentrum (REC) voor de doelgroep Korsakov. Zorgprofessionals die buiten een expertisecentrum cliënten met dit ziektebeeld behandelen of begeleiden, kunnen bij ons terecht voor specialistische ondersteuning. Voor cliëntgebonden vragen bieden we (multidisciplinaire) consultatie. Met dit aanmeldformulier meldt u uw vraag bij ons en verzamelen we de basisgegevens die bij aanvang nodig zijn.

1. Gegevens cliënt

Voorletters: *

Achternaam: *

Geboortedatum: *

BSN: *

2. Woonachtig in een zorginstelling?

nee (door naar vraag 3)

Indien ja, naam zorginstelling:

Betreft dit een expertisecentrum voor de betreffende doelgroep?

Nee

Gegevens Zorginstelling:

3. Is er contact met het CCE geweest? *

Nee

Onbekend

Heeft de cliënt een Wlz-indicatie? *

Nee

Onbekend

Zo ja, welke? *

In welke leveringsvorm? *

Indien anders, hier invullen:

Juridische status: *

4. Gegevens aanvrager

Naam: *

Functie: *

Organisatie: *

Telefoonnummer: *

Emailadres: *

Werkdagen: *

5. Consultatievraag

Heeft de cliënt de diagnose Korsakov? *

Nee

Indien ja, wat was de conclusie van het NPO?

Is er sprake van alcoholgebruik? *

Nee

Zo ja, hoeveel alcoholgebruik?

Is er sprake van middelengebruik? *

Nee

Zo ja, welke middelen?

Omschrijving van gedrag cliënt:

Is er sprake van agressie? *

Nee

Zo ja, van welke aard?

Gebruikt de cliënt medicatie? *

Nee

Medische gegevens, huidige en geschiedenis in pdf of word.

Actueel medicatie overzicht in pdf of word.

U kunt de medische gegevens (huidig en geschiedenis) en een actueel medicatie overzicht ook separaat sturen, via een beveiligde verbinding, naar servicebureau@quarijn.nl ovv de naam van client.

Beschrijving van de consultvraag: *

Wat is de reden dat er nu hulp gezocht wordt? *

Vraagt de consultatie in uw optiek één of meerdere specifieke disciplines?
Zo ja, welke?

6.Toestemming

Voor het uitwisselen van persoonsgegevens over betreffende cliënt, is toestemming nodig van de cliënt(vertegenwoordiger). Verklaart u deze toestemming te hebben verkregen?

Indien er géén toestemming is gegeven, kan de consultatievraag niet worden opgepakt. In dat geval is uitsluitend intercollegiaal advies mogelijk zónder gegevens uit te wisselen.

Ja, cliënt(vertegenwoordiger) heeft toestemming gegeven

Nee, cliënt(vertegenwoordiger) heeft geen toestemming gegeven

Ik verklaar dat dit formulier naar waarheid is ingevuld.

Indien QuaRijn door onjuiste informatie niet kan declareren, verhalen we de kosten op de aanvragende organisatie.

Dit formulier wordt via een beveiligde omgeving gestuurd naar servicebureau@quarijn.nl.

We nemen binnen een week contact met u op. Hierbij bespreken we welke invulling van het consultatietraject passend is bij uw ondersteuningsvraag. Bij een consultatietraject zal QuaRijn een dossier opbouwen. Hier is specifieke toestemming voor nodig. Hoe u ons dit verstrekt wordt bij de intake met u besproken.

De zorgprofessionals van QuaRijn nemen géén behandelverantwoordelijkheid over, deze blijft bij de primair zorgverleners.

Wilt u meer weten over QuaRijn als expertisecentrum, kijk dan op https://www.quarijn.nl/korsakov.

* = Invoer verplicht