Sovib - Meldingsformulier Regres

Hieronder kunt u een melding maken van het regres.

1. Informatie over de organisatie

Naam organisatie: *

Deelnemernummer:

E-mailadres contactpersoon: *

2. Informatie over de betrokken werknemer

Naam en voorletters: *

Geboortedatum: *

dd-mm-jjjj

Telefoonnummer: *

E-mailadres: *

Beschikt u over informatie over het ongeval? *

Ja

Nee

Klikt u hierna op verzenden, dan nemen wij contact op met uw medewerker voor meer informatie over het ongeval en informeren u over de vervolgstappen.

3. Informatie over het ongeval

Beschikt u over een Europees schadeformulier en wilt u deze sturen? *

Ja

Nee

Europees schadeformulier *

Wat is de datum van het ongeval: *

dd-mm-jjjj

Waar heeft het ongeval plaats gevonden: *

Nederland

Buitenland

Was uw werknemer bestuurder van een motorrijtuig? *

Ja

Nee

Kenteken voertuig:

Vermeldt u hier in het kort wat er gebeurd is: *

4. Informatie over de tegenpartij

Naam en voorletters:

Adres:

Kenteken voertuig tegenpartij:

Verzekeraar:

Polisnummer/schadenummer:

Ingevuld door: *

* = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl

Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.