Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Sovib - Meldingsformulier Regres
Hieronder kunt u een melding maken van het regres.
1. Informatie over de organisatie
Naam organisatie:
*
Deelnemernummer:
E-mailadres contactpersoon:
*
2. Informatie over de betrokken werknemer
Naam en voorletters:
*
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Telefoonnummer:
*
E-mailadres:
*
Beschikt u over informatie over het ongeval?
*
Ja
Nee
Klikt u hierna op verzenden, dan nemen wij contact op met uw medewerker voor meer informatie over het ongeval en informeren u over de vervolgstappen.
3. Informatie over het ongeval
Beschikt u over een Europees schadeformulier en wilt u deze sturen?
*
Ja
Nee
Europees schadeformulier
*
Wat is de datum van het ongeval:
*
dd-mm-jjjj
Waar heeft het ongeval plaats gevonden:
*
Nederland
Buitenland
Was uw werknemer bestuurder van een motorrijtuig?
*
Ja
Nee
Kenteken voertuig:
Vermeldt u hier in het kort wat er gebeurd is:
*
4. Informatie over de tegenpartij
Naam en voorletters:
Adres:
Kenteken voertuig tegenpartij:
Verzekeraar:
Polisnummer/schadenummer:
Ingevuld door:
*
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.