Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Klachten Naast
Gegevens melder
Naam:
*
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Adres:
*
Postcode:
*
Plaats:
*
Telefoonnummer:
*
Ontvangt zorg van: (naam instelling/bedrijf)
Levert zorg namens: (naam instelling/bedrijf)
E-mailadres:
Gegevens contactpersoon/professional van de cliënt (Indien van toepassing)
Naam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Wilt u in ieder geval, naast de omschrijving van uw klacht, aangeven op welke zorg/behandeling, het uitblijven daarvan of
andere gebeurtenis uw klacht betrekking heeft? Wilt u ook aangeven wanneer deze gebeurtenis plaatsvond en op welke locatie en/of in welk team?
Wat is uw klacht?
*
Heeft u een suggestie voor
een oplossing van uw klacht?
Op welke datum vond de klacht plaats?
dd-mm-jjjj
Rond welk tijdstip was dit?
Moet de klacht afgehandeld worden door
de manager/klachtenfunctionaris:
*
Ja
Nee
B2B klant
B2B klanten:
*
Contactpersoon:
Mailadres:
Contactpersoon:
Mailadres:
Contactpersoon:
Mailadres:
Aanvulling op melding
X
Afhandeling door protocolhouder
Moet de klacht doorgezet worden naar een B2B klant?
*
Ja
Nee
Mailadres B2B klant
*
De melding doorzetten naar de manager?
*
Nee
Ja
Hoe is de klacht afgehandelt
*
Besproken met B2B klant
Aanpassing protocol
Extra training medewerker(s)
Gemeld bij inspectie
Niets
Anders nl,
Anders nl,
Opmerkingen
Opmerkingen manager
Voeg eventueel een bijlage toe
X
X
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier gebruikt Ajax. Dit is een techniek die uw browser niet ondersteunt. U kunt het formulier helaas dan ook niet invullen.
Indien gevuld wordt er een kopie van het ingevulde formulier naar dit adres gestuurd.
Indien gevuld wordt er een kopie van het ingevulde formulier naar dit adres gestuurd.