Gaat uw huisartsenpraktijk verhuizen, heeft u een nieuw telefoonnummer of neemt u als nieuwe huisarts een praktijk over? U kunt het formulier hieronder invullen zodat wij de juiste gegevens kunnen verwerken. Ook als u uw edifactgegevens wilt wijzigen of doorgeven voor het digitaal ontvangen van uitslagen en brieven, kunt u deze aan ons doorgeven.

Let op: wij kunnen alleen uw gegevens verwerken bij een geldige registratie in het AGB-register.
dd-mm-jjjj
PRAKTIJKGEGEVENS 
(alleen in te vullen bij wijzigingen praktijk)
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl