Aanmelding aankomende oratie / Application upcoming inaugural lecture

Achternaam / Surname: *

Initialen / Initials: *

Emailadres / Email address: *

Herhaling Emailadres / Repeat Email address: *

Functie / Function:

Adres / Address:

Postcode / Zip code:

Woonplaats / Residence:

Is voornemens om de oratie van prof. dr. M.G. Leitch bij te wonen op 20 februari en verzoekt om reservering van /
Would like to attend the inaugural lecture of Prof M.G. Leitch on 20 February and hereby requests a reservation for:

Plaatsen in de zaal / Seat(s) in Aula {Aantal mensen / Number of people}: *

Plaats in Corona / Seat in Corona {Alleen voor (emeriti)hoogleraren / Professors only}: *

Totaal: / Total: