Aanmelding aankomende oratie / Application upcoming inaugural lecture

Achternaam: / Surname: *

Initialen: / Initials: *

E-mailadres: / Email address: *

Functie: / Function:

Adres: / Address: *

Postcode: / Zip code: *

Woonplaats: / Residence: *

Is voornemens om de oratie van prof. dr. S.J. Gordijn bij te wonen op 26 juni en verzoekt om reservering van: /
Would like to attend the inaugural lecture of Prof S.J. Gordijn, MD PhD, on 26 June and hereby requests a reservation for:

Plaatsen in de zaal: / Seat(s) in Aula:

{Aantal mensen / Number of people}

Plaats in Corona: / Seat in Corona:

{Alleen voor (emeriti)hoogleraren / Professors only}

Totaal: / Total: