PSIE

Registratieformulier Syfilis

Naam Locatie/Laboratorium *

Naam medisch microbioloog *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Achternaam: *

Geboortedatum: *

BSN:

Gebruikte positieve screeningstest *

Gebruikte confirmatietest *

* *

RPR *

*maak keuze uit één optie

**Geef bij de gebruikte test aan of de uitslag positief, negatief of dubieus/niet conclusief is

Bekend met positieve syfilistest in het verleden? *

Indien ja: In het verleden adequaat behandeld? *

VKZ is op de hoogte gebracht van de uitslag?* *

De MMB adviseert om behandeling te starten bij deze vrouw: *

Overige opmerkingen:

*Maak keuze uit één optie

* = Invoer verplicht