Aanmeldformulier IRIS onderzoek

Bent u geïnteresseerd in deelname aan het IRIS onderzoek en wilt u hier meer informatie over ontvangen? *

Ja, mijn kind is geboren of wordt verwacht tussen 1 juni en 30 november 2025. Mijn kind komt in aanmerking voor de prik tegen het RS-virus of heeft deze al ontvangen.

Ja, mijn kind is ongeveer 12-15 maanden oud en ontvangt de prik tegen het RS-virus niet. Mijn kind kan meedoen met de controle groep.

Nee (u hoeft onderstaande gegevens niet in te vullen)

Woont u binnen een straal van 100 km rond Utrecht? *

Nee

Voornaam ouder/verzorger: *

Tussenvoegsel:

Achternaam ouder/verzorger: *

Uitgerekende datum of geboortedatum kind: *

Indien van toepassing:

Voornaam kind:

Achternaam kind:

Adres (straatnaam + huisnummer): *

Postcode: *

Woonplaats: *

Emailadres: *

Herhaal emailadres: *

Telefoonnummer: *

Ik ben het beste te bereiken op de volgende dagdelen:

Wij kunnen contact met u opnemen op werkdagen tussen 9.00 en 17.00 uur *

Na het versturen van dit formulier ontvangt u per email en per post de proefpersoneninformatie en toestemmingsformulieren. Deze kunt u thuis rustig doorlezen.

Ik geef het IRIS onderzoeksteam toestemming om de gegevens die ik invul in bovenstaand formulier te gebruiken voor het IRIS onderzoek. Deze gegevens worden eerst gebruikt om mij meer informatie te sturen en daarna (indien mijn kind mee kan doen) om te gebruiken voor het IRIS onderzoek. Als ik (later) besluit toch niet mee te doen, zal het RIVM mijn gegevens binnen 6 maanden vernietigen. *

Lees ook de visie van het RIVM op privacy.

Als u hieronder op de verzendknop drukt wordt uw aanvraag verzonden. Ook ontvangt u een ontvangstbevestiging per email.

* = Invoer verplicht