Meldformulier
Bekend vaccinverlies
 
 


LET OP! Dit formulier is niet bedoeld voor vaccinaties die (gedeeltelijk) zijn toegediend.
Gegevens van de JGZ-locatie waarop het vaccinverlies geregistreerd moet worden.
Vul de postcode in en druk op enter.

Als er meerdere locatiecodes onder dezelfde postcode vallen, selecteer dan de juiste
locatiecode.

Dit is opgebouwd uit:

  • Postcodecijfers
  • Eerste 4 medeklinkers van de straatnaam
  • Cijfers
    • 00 voor de koelwagen
    • 01 voor koelkast 1
    • 02 voor koelkast 2
 
 
Vul hier de juiste gegevens in:
Na het verzenden van dit formulier wordt een kopie van het formulier naar bovenstaand emailadres verstuurd.
* = Invoer verplicht

Over welk(e) vaccin(s) wilt u een verlies melden:
Vaccinsoort
 
 Batchnummer
 
 Verliesreden Aantal
 
 
dd-mm-jjjj
 
Om uw aanvraag te kunnen verwerken, maakt het RIVM gebruik van de diensten van Formdesk.
Met Formdesk zijn afspraken gemaakt over het verwerken van uw gegevens. Zo bepaalt het RIVM met welk doel de persoonsgegevens door Formdesk worden verwerkt
en de manier waarop dat gebeurt. Formdesk moet in alle gevallen zorgvuldig omgaan met de gegevens in het webformulier en voldoen aan de privacywetgeving.
Voor meer informatie over hoe het RIVM-persoonsgegevens verwerkt, kijk op Algemene privacyverklaring RIVM.
* = Invoer verplicht
  • Wij verzoeken u om het onbruikbare product zelf af te voeren.
 
Dit formulier gebruikt Ajax. Dit is een techniek die uw browser niet ondersteunt. U kunt het formulier helaas dan ook niet invullen.
Deze velden worden ingevuld zodra de locatiecode geselecteerd is
Selecteer de juiste locatiecode. Dit is opgebouwd uit
  • Postcodecijfers
  • Eerste 4 medeklinkers van de straatnaam
  • Cijfers
    • 00 voor de koelwagen
    • 01 voor koelkast 1
    • 02 voor koelkast 2
Maternale Kinkhoest