Logo Pro

Machtiging en/of volmacht

Indien u een andere organisatie of persoon eenmalig wilt machtigen, dient u onderstaande machtiging in te vullen. De machtiging is geldig voor één specifiek verzoek. Met een verzoek wordt gelijkgesteld een aanvraag, melding, klacht, ingebrekestelling, bezwaar en andersoortig formeel berichtenverkeer. Mocht u meerdere  verzoeken wensen in te dienen en hiervoor een ander willen machtigen, dan dient u per verzoek een machtiging te verstrekken. Deze machtiging en/of volmacht dient door beide partijen te worden ondertekend. Wij vragen u hiervoor het formulier te printen, ondertekenen en toe te voegen als bijlage bij het verzoek. Wij gaan zorgvuldig om met uw persoonsgegevens. Ten aanzien van de gevraagde persoonsgegevens in dit formulier verwerken wij deze uitsluitend voor de handelingen die gemachtigde en/of gevolmachtigde voor aanvrager mag uitvoeren ten behoeve van het desbetreffende verzoek. Voor meer informatie over hoe Provincie Zeeland omgaat met uw persoonsgegevens en welke rechten u hebt op het gebied van privacy, bekijk dan onze privacyverklaring op onze website https://www.zeeland.nl/privacy. 
Vragen voorzien van een sterretje ( * ) zijn verplicht.
 

1. Gegevens verzoeker 

Gegevens particuliere verzoeker
 

Gegevens zakelijke verzoeker (organisatie)
 
 

2. Gegevens gemachtigde en/of gevolmachtigde (tussenpersoon)  

Gegevens particuliere gemachtigde

 
Let op: naar dit e-mailadres zal een PDF van het door u ingevulde formulier verzonden worden. U moet de PDF als verplichte bijlage uploaden in het webformulier van het betreffende verzoek.

Gegevens zakelijke gemachtigde (organisatie)

 
 
Let op: naar dit e-mailadres zal een PDF van het door u ingevulde formulier verzonden worden. U moet de PDF als verplichte bijlage uploaden in het webformulier van het betreffende verzoek.

3. Gegevens verzoek

Bezwaar

Subsidieaanvraag

Handelingen die gemachtigde en/of gevolmachtigde voor aanvrager mag uitvoeren gedurende het subsidieproces
Bij dit onderdeel van het formulier kunt u aangeven voor welke (rechts)handelingen u een machtiging/volmacht geeft.

Vergunning- / ontheffingsaanvraag

Melding

Overige verzoeken

Klacht

Ingebrekestelling

4. Ondertekening

Verzoeker (machtigingsverlener en/of volmachtgever)
Handtekening
 
..............................................................
 

Gemachtigde en/of gevolmachtigde

Handtekening
 
..............................................................

Let op: u kunt dit formulier pas ondertekenen nadat u de PDF versie heeft ontvangen op het door u ingevulde e-mailadres.
* = Invoer verplicht
 
Dit betreft de persoon of organisatie die zich voor het verzoek laat machtigen en/of een volmacht verleent.

Dit betreft de persoon of organisatie die namens de verzoeker het verzoek indient.

Hierbij kan onder andere gedacht worden aan het verstrekken van aanvullende gegevens, zoals (voortgangs)rapportages, het aanleveren van wijzigingen en het indienen van een vaststellingsaanvraag voor de subsidie.