Omschrijving formulier

Schadeclaims Provinciale wegen
 

Doel van het formulier

Indien u schade heeft geleden als gevolg van de kwaliteit van de provinciale weg, werkzaamheden die op de weg plaatsvonden of anderszins, dan kunt de provincie Noord-Brabant daarvoor aansprakelijk stellen. Dit e-formulier is uitsluitend daarvoor bedoeld.
 
Voor het volledig invullen van dit formulier heeft u in ieder geval nodig:
  • Een digitale handtekening. Natuurlijke personen kunnen deze handtekening plaatsen met een DigiD. Rechtspersonen hebben hiervoor een middel eHerkenning nodig met een machtiging voor het ondertekenen van schadeclaims die ingediend worden bij de provincie Noord-Brabant (nadere info);
  • Een berichtenboxnaam als u kiest voor afhandeling via het veilige mailsysteem van de overheid (nadere info);
  • Een e-mailadres om een afschrift van het formulier en een ontvangstbevestiging te kunnen ontvangen per e-mail.

Privacy
De provincie Noord-Brabant hecht aan privacy. Zij zal zorgdragen voor een betrouwbare en zorgvuldige bescherming van de aan haar toevertrouwde persoonsgegevens. Zij geeft dit vorm door in haar handelen en uitingen zowel intern als extern uit te gaan van de kernwaarden betrouwbaar, transparant, zorgvuldig en veilig. De volledige privacyverklaring van de provincie Noord-Brabant kunt u raadplegen op de provinciale website.

Locatiegegevens
Voor een goede afhandeling van uw melding is een nauwkeurige bepaling van de locatie nodig.

Door in te zoomen (- + rechtsonder) kunt u de locatie bepalen.
Kies in de legenda het potlood en klik op het puntje.
Geef de locatie aan door op de rode lijn van de (provinciale) weg te klikken om die vast te leggen.

Via het loepje kunt u eventueel een adres invoeren om in te zoomen.
 

Aansprakelijkstelling
Het toevoegen van tenminste één foto is verplicht en bij voorkeur ook van de oorzaak om een relatie met de schade inzichtelijk te maken. Klik op het veld met + om een volgende bijlage toe te voegen.
 
 
 
  
Bij aanvragen vanuit een samenwerkingsverband kiest u als penvoerder de rol 'voor mezelf' en voegt u een samenwerkingsverklaring toe als bijlage onder de rubriek Verplichte bijlagen.
In het scherm 'Deelnemers samenwerkingsverband' voert u de gegevens van de deelnemers in het samenwerkingsverband in.
Voor de rol als indiener kijkt u naar de hoedanigheid waarin u de aanvraag doet.
Bent u zelf of uw bedrijf/instelling ontvanger van de subsidie of doet u de aanvraag voor een ander?
Beantwoord onderstaande vragen zodat op de volgende pagina de juiste gegevens kunnen worden gevraagd.
 

Aanvrager
  

Wat is de berichtenbox?
Met de Berichtenbox kunt u op een veilige manier communiceren met de overheid.
Ook krijgt u uw [D_Type] digitaal als u de Berichtenbox gebruikt.
Hiervoor heeft u wel een Berichtenbox naam nodig.
 
U kunt geen [D_Soort] doen zonder daartoe gemachtigd te zijn door de [D_Hoedanigheid_Recht].
Dashboard voor ontwikkelaars Versie 27 juni 2019
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
 
Particulier persoon [D_Hoedanigheid_Gem]
  
dd-mm-jjjj
Info BSN
IBAN Check
Bedrijf/instelling [D_Hoedanigheid_Gem]
LET OP: alleen als uw machtiging eHerkenning van toepassing is op een specifieke vestiging vult u ook het vestigingsnummer in
Kvk nr en Vestigingsnr
IBAN Check
Contactpersoon bedrijf/instelling
  
dd-mm-jjjj
Particulier persoon [D_Hoedanigheid_Recht]
Namens particulier persoon [D_Hoedanigheid_Recht]
  
dd-mm-jjjj
Info BSN
IBAN Check
Bedrijf/instelling [D_Hoedanigheid_Recht]
Namens bedrijf/instelling [D_Hoedanigheid_Recht]
LET OP: alleen als uw machtiging eHerkenning van toepassing is op een specifieke vestiging vult u ook het vestigingsnummer in
Kvk nr en Vestigingsnr
IBAN Check
Contactpersoon bedrijf/instelling
  
dd-mm-jjjj
http:// 
 

Uw adresgegevens
U heeft aangegeven de afhandeling via uw berichtenbox te willen laten verlopen. Om uw aanvraag juist te kunnen vastleggen hebben wij op dit moment nog een postadres nodig. U ontvangt geen correspondentie op dit adres naar aanleiding van dit formulier.
Adresgegevens [D_Hoedanigheid_Gem]
Huisadres [D_Hoedanigheid_Gem]
Postbusadres [D_Hoedanigheid_Gem]
Na invoeren van postcode en huis-/postbusnummer wordt automatisch de bijbehorende overige gegevens opgehaald.
Postbusnr. Huisnummer Toevoeging
Adresgegevens [D_Hoedanigheid_Recht]
Huisadres [D_Hoedanigheid_Recht]
Postbusadres [D_Hoedanigheid_Recht]
Na invoeren van postcode en huis-/postbusnummer wordt automatisch de bijbehorende overige gegevens opgehaald.
Postbusnr. Huisnummer Toevoeging
 

Deelnemers samenwerkingsverband
Via het veld <Zoekopdracht> kunt u zoeken in het handelsregister.
Heeft een deelnemer geen inschrijving in het Handelsregister vul dan zelf onderstaande velden.
 

Deelnemer 1

Deelnemer 2

Deelnemer 3

Deelnemer 4

Deelnemer 5

Deelnemer 6

Deelnemer 7
 

INDIENINGSWIJZE
Wijze van ondertekenen en indienen
  
  
 
U kunt het formulier tijdelijk nog indienen door onderaan op de bevestigingspagina te klikken op het printer-icoon. 

Onderteken de afdruk en verzend deze samen met de bijlagen per post aan:
Gedeputeerde Staten van Noord-Brabant
t.a.v. afdeling Subsidies
Postbus 90151
5200 MC 's-Hertogenbosch

LET OP Verzending per post vertraagt de verwerking van uw aanvraag minimaal met enkele dagen.
Na afdrukken hoeft u dan niet meer te klikken op de knop 'Ondertekenen en Verzenden' en kan het venster worden gesloten.
 
* = Invoer verplicht
 
Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.
Dit formulier gebruikt Ajax. Dit is een techniek die uw browser niet ondersteunt. U kunt het formulier helaas dan ook niet invullen.

Burgerservicenummer (BSN)

Het burgerservicenummer (BSN) is een uniek persoonsnummer voor iedereen
die ingeschreven staat in de Basisregistratie personen (BRP). Uw BSN staat
onder andere op uw paspoort, rijbewijs en identiteitskaart.
Het BSN vervangt in veel gevallen het sofinummer en bestaat uit dezelfde reeks cijfers.

Voor meer informatie : BSN

(ter voorkoming intypen onjuist e-mailadres)

Burgerservicenummer (BSN)

Het burgerservicenummer (BSN) is een uniek persoonsnummer voor iedereen
die ingeschreven staat in de Basisregistratie personen (BRP). Uw BSN staat
onder andere op uw paspoort, rijbewijs en identiteitskaart.
Het BSN vervangt in veel gevallen het sofinummer en bestaat uit dezelfde reeks cijfers.

Voor meer informatie : BSN

(ter voorkoming intypen onjuist e-mailadres)
Zoek op KvK nummer, bedrijfsnaam, straatnaam of postcode.
Zoek op KvK nummer, bedrijfsnaam, straatnaam of postcode.
Zoek op KvK nummer, bedrijfsnaam, straatnaam of postcode.
Zoek op KvK nummer, bedrijfsnaam, straatnaam of postcode.
Zoek op KvK nummer, bedrijfsnaam, straatnaam of postcode.
Zoek op KvK nummer, bedrijfsnaam, straatnaam of postcode.
Zoek op KvK nummer, bedrijfsnaam, straatnaam of postcode.
Verborgen velden tbv digitale ondertekening voor zowel DigiD als e-Herkenning.
Indien er binnen workflow meerdere momenten van ondertekening nodig zijn
dan betreffende velden kopieren en koppelen
Verborgen velden tbv digitale ondertekening voor zowel DigiD als e-Herkenning.
Indien er binnen workflow meerdere momenten van ondertekening nodig zijn
dan betreffende velden kopieren en koppelen
Verborgen velden tbv digitale ondertekening voor zowel DigiD als e-Herkenning.
Indien er binnen workflow meerdere momenten van ondertekening nodig zijn
dan betreffende velden kopieren en koppelen