Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Machtigingsverklaring
Dit formulier moet u gebruiken als u voor iemand anders een subsidie aanvraagt. U moet, als gemachtigde, deze machtigingsverklaring volledig invullen, printen en laten ondertekenen door de aanvrager (begunstigde). Daarna moet u de ondertekende verklaring toevoegen aan het formulier waarmee u als gemachtigde subsidie aanvraagt.
Gegevens van de aanvrager (begunstigde)
De aanvrager is een:
*
Particulier
Organisatie/bedrijf
Naam organisatie/bedrijf:
*
Naam contactpersoon:
*
KVK-nummer
*
E-mailadres:
*
Naam:
*
Straatnaam:
*
Huisnummer:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
E-mailadres:
*
Gegevens van de gemachtigde
De gemachtigde is een:
*
Particulier
Organisatie/bedrijf
Naam organisatie/bedrijf:
*
Naam contactpersoon:
*
KVK-nummer
*
Naam:
*
Straatnaam:
*
Huisnummer:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
Gegevens van het project en de subsidieregeling
Projectnaam:
*
Naam subsidieregeling:
*
Reikwijdte machtiging
Kruis aan wat de gemachtigde mag doen:
*
Aanvraag (omvat alle handelingen rondom de aanvraag tot de beslissing door de provincie)
Aanvraag en beheer (beheer omvat alle handelingen gedurende de gehele looptijd van het project)
Aanvraag, beheer en bezwaar
Verklaring en ondertekening door aanvrager (begunstigde)
Ik ben bevoegd om deze machtiging te ondertekenen
Ik verklaar dat deze machtigingsverklaring naar waarheid is ingevuld
Naam aanvrager:
*
dd-mm-jjjj
Handtekening aanvrager:
Vul alle verplichte velden in en print de verklaring met onderstaande knop. De aanvrager (begunstigde) moet zijn of haar handtekening zetten. Daarna moet u de verklaring scannen of fotograferen. Voeg het gescande of gefotografeerde bestand vervolgens toe aan het aanvraagformulier.
*
=
Invoer verplicht
Tekenbevoegd volgens inschrijving KVK
Tekenbevoegd volgens inschrijving KVK
Vul hier bijvoorbeeld het adres van het object of de naam van de activiteit (evenement, etc.), in.
Indien er geen regeling bekend is vul dan het woord incidenteel in.
Zet hier een handtekening op de geprinte versie van dit formulier