scootbrommobiel

PREMIEWINKEL

is een handelsnaam van

proSolve Assurantie
postbus 40
5110 AA Baarle Nassau

telefoon 088-7760750
assurantie@prosolve.nl

hieronder kunt u alle gegevens invoeren
die voor ons van belang zijn om
een juiste premieberekening of verzekeringsaanvraag samen te stellen.

wij staan uiteraard garant voor een vlekkeloze procedure
en zorgen ervoor dat alle dekkingen op de juiste data
én bij de juiste verzekeraar van kracht zijn.
vaak ook nog met een voorlopige dekking om direct weg te rijden!

U kunt bij inzending ook kiezen dat u direct akkoord bent met de aanvraag van uw verzekering.
Wij sturen dan een kopie van de aanvraag binnen 24 uur na indienen van de aanvraag aan u toe per email.

U heeft dan 14 dagen voorlopige dekking en ontvangt binnen die tijd de polis per email van de verzekeraar.

naam dealerschap

telefoonnummer contactpersoon dealer

hieronder kunt u uw offerte gegevens invullen

welk voertuig wil u verzekeren? *

Merk en type voertuig

ingangsdatum

aankoopwaarde/ factuurbedrag = verzekerde waarde *

waarvoor gaat u het voertuig gebruiken? *

woon/ werk verkeer prive

woon / werk verkeer zakelijk

verhuur aan derden

ter vervanging van huidige bromfiets / auto

uw KvK inschrijvingsnummer

gebruikt u dit voertuig voor een beperking/ handicap ? bij JA aanvinken

gewenste verzekeringdekking ( bij WA geldt een toeslag voor aflsuitkosten) *

Beste klant,

Dit is een betaalverzoek voor afsluitkosten WA verz van € 19,00.

Scan de code met de Camera App op je telefoon.

Betaal svp direct

Of KLIK hier om de betaling in je internetbankieren te voltooien

kenteken voertuig ( indien bekend)

meldcode

Bouwjaar

volledig V I N nummer Chassisnummer>> verplicht bij aanvraag verzekering!

merk slot

sleutelnummer

gegevens regelmatig bestuurder

aanhef *

Voorletters *

Uw naam *

(post) adres *

huisnummer

toevoeging

postcode *

woonplaats *

geboortedatum *

uw IBAN nummer voor premie incasso na acceptatie *

uw emailadres voor polisbescheiden *

telefoonnummer voor vragen *

heeft u reeds eerder een soortgelijk voertuig verzekerd gehad
en een geldige verklaring van schadevrije jaren?
bij JA aanvinken

aantal aantoonbare schadevrije jaren op royementsverklaring

Wij benadrukken dat u aan de door ons verstrekte offerte of aanvraag geen rechten voor acceptatie kunt ontlenen.
De in de offerte of aanvraag genoemde tarieven en polisvoorwaarden zijn geldig tot 14 dagen na afgiftedatum van uw offerte of aanvraag.
De aanvraag wordt verder door ons verwerkt op basis van de door u verstrekte en goedgekeurde gegevens.
Definitieve acceptatie door de verzekeraar kan eerst plaatsvinden nadat onder andere de onderstaande “slotvragen” zijn beoordeeld.
Tevens dient de verplichte “FISH-controle” geen bijzonderheden te hebben opgeleverd.
Let op! U heeft een mededelingsplicht.

Wij vullen op de aanvraag bij de verzekeraar standaard in dat u of uw gezinsleden,

geen schadeverleden heeft,
niet met justitie in aanraking bent geweest,
nimmer een verzekering is geweigerd of door een verzekeraar is opgezegd.

Kunt u dit niet verklaren? Neem dan contact met ons op.
Dagelijks van 10 - 22 u op 088 776 07 50

Hier kunt u kiezen of u direct akkoord bent met de aanvraag van uw verzekering.
Wij sturen dan een kopie van de aanvraag binnen 24 uur na de aanvraag aan u toe per email.

U heeft dan 14 dagen voorlopige dekking en ontvangt binnen die tijd de polis per email van de verzekeraar.

heeft u nog iets bijzonders te melden?

U kunt nu de aanvraag inzenden.

* = Invoer verplicht