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Krankenkasse bzw. Kostenträger
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Gebührfrei
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Name, Vorname des Versicherten
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Gebührpflichtig
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00.00.00
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Kostenträgerkennung
Versicherten-Nr.
Status
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Datum
Menge/Preis inkl. MwSt.
250 Stk 59,00 EUR
500 Stk. 89,00 EUR
1.000 Stk. 139,00 EUR
2.000 Stk. 199,00 EUR
Vertragsarztstempel
E-Mail für die Bestellkopie
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