papegaaienburg 48 | 4386 da vlissingen | 0118-466 599 | www.orthopeerlings.nl
 
de aanmelding
 
Patiënt
dd-mm-jjjj
 
Debiteur | indien gegevens niet gelijk zijn aan Patiënt
 
Zorgverzekering

Orthodontie wordt uitsluitend vergoed vanuit een aanvullende verzekering. Wilt u zich voor de behandeling verzekeren, dan adviseren wij u zich te oriënteren op een afdoende dekkende aanvullende verzekering. De gemiddelde kosten van een orthodontische behandeling liggen tussen de € 1.800,- en € 2.800,-.
Houdt u er ook rekening mee dat vrijwel alle zorgverzekeraars tegenwoordig een wachttijd van een jaar hanteren. Dat betekent dat u eerst een jaar premie betaald moet hebben voor uw aanvullende verzekering voordat u recht heeft op dekking van de kosten van behandeling via uw aanvullende verzekering.
 

Indien het formulier correct is ingevuld, ontvangt u na het verzenden een bevestiging van de inschrijving via het opgegeven e-mailadres. Mocht u deze niet ontvangen, kan het zijn dat de e-mail in uw spammap terecht is gekomen. Zo niet, neem dan contact op met de praktijk.
 
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl
 
U ontvangt op dit emailadres een bevestiging van de aanmelding
U bent vrij om op eigen initiatief in te schrijven bij ons.

De tandarts ontvangt een melding dat u ingeschreven staat bij ons en ontvangt de volgende gegevens: Voorletters, Achternaam, Roepnaam en Geboortedatum van de patiënt.

U ontvangt dan ook op dit emailadres een bevestiging van de aanmelding