Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanvraag oldtimer (ex-)legervoertuigen verzekering
Voor het aanvragen van deze verzekering willen wij u graag goed informeren over de voorwaarden. Daarom verzoeken wij u de polisvoorwaarden vooraf goed door te nemen. Heeft u daarover vragen, dan kunt u altijd contact met ons opnemen. De polisvoorwaarden kunt hieronder downloaden.
Algemene voorwaarden OZ EXL ALG1701
Bijzondere voorwaarden SVI OZ EXL BIJZ1701
Bijzondere voorwaarden BR/SVI OZ EXL BRSVI 1701
DAS bij verkeersongevallen 16052 (01-2025)
Bij de e-mail met bevestiging van de door u aangevraagde verzekering worden de van toepassing zijnde polisvoorwaarden meegestuurd.
Ja, ik heb de verzekeringsvoorwaarden gelezen en ga akkoord met de inhoud.
*
Bent u particulier of zakelijk?
*
Particulier
Zakelijk
Let op:
Het type registratie (zakelijk of particulier) heeft alleen invloed op de registratie van het voertuig, zoals het op het kentekenbewijs geregistreerd staat. Het gebruik van het voertuig moet altijd hobbymatig blijven. Zakelijk gebruik van het voertuig wordt niet gedekt onder deze verzekering.
Bedrijfsnaam
*
KvK-nummer
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Huisnummertoevoeging
Straat
*
Plaats
*
Gegevens contactpersoon
Aanhef
*
heer
mevrouw
Voorletters
*
Tussenvoegsel
Naam
*
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Leeftijd bestuurder
Postcode
*
Huisnummer
*
Huisnummertoevoeging
Straat
*
Plaats
*
Telefoon mobiel
Telefoon zakelijk
Telefoon thuis
E-mail
*
Voertuigcategorie
*
Auto
Vrachtauto
Premie
Basispremie
Basispremie
Poliskosten
Premie SVI
Basispremiecasco
Assurantiebelasting 21%
Bedrag dat u per jaar betaald
Uitbreidingsmogelijkheden
Wilt u extra zekerheid, dan kunt u kiezen voor de uitbreidingsmogelijkheden.
Ja, ik wil ook een Schadeverzekering voor inzittenden tot € 1.000.000,00
Ja, ik wil ook een volledig casco verzekering
Dagwaarde
Cascopremie
Minimumpremie
Kenteken
*
Meldcode
*
Bouwjaar
*
Leeftijd oldtimer
Merk
*
Voertuigsoort
Type
Foto's ex-legervoertuig
Om het object te kunnen beoordelen ontvangen wij graag vier foto's van de binnen- en de buitenzijde van het te verzekeren object.
Deze foto's kunt u hieronder uploaden.
Buitenzijde 1
*
Buitenzijde 2
*
Binnenzijde 1
*
Binnenzijde 2
*
Is er voor dagelijks gebruik aantoonbaar een ander voertuig aanwezig? *
Ja
Nee
* Graag een toelichting.
*
Lid van Oldtimerclub
*
HMT
OTMV
KLW
Nee
Anders, namelijk
Anders, namelijk
IBAN
*
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Overwater Assurantie Adviesbureau B.V. om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Overwater Assurantie Adviesbureau B.V.
Slotvragen
Is u of een andere verzekerde ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of op bijzondere voorwaarden aangegaan of verlengd?
*
Ja
Nee
Wilt u hier een toelichting geven?
*
Heeft u feiten te melden over een eventueel strafrechtelijk verleden van u of van een verzekerde die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen of feiten (voor zowel het te verzekeren risico als de persoon van aanvrager en/of verzekerde) die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn?
*
Ja
Nee
Wilt u hier een toelichting geven.
*
Heeft u of een andere verzekerde één of meer schades met motorrijtuigen in de laatste 5 jaar gehad? LET OP! Wij vragen niet alleen naar schades met oldtimers, maar naar uw schadeverleden in zijn algemeenheid met motorrijtuigen (personenauto’s, bestelauto’s, vrachtwagens, scooters e.d.). Het kan zijn dat u niet aansprakelijk bent geweest voor de schade(s), of dat een ander gezinslid betrokken is geweest bij de schade(s). Desondanks vragen wij u vriendelijk om een toelichting te geven op dit/deze schadegeval(len).
*
Ja
Nee
Wilt u hier een toelichting geven.
*
Heeft u nog iets mede te delen dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn?
*
Ja
Nee
Wilt u hier een toelichting geven.
*
Gewenste ingangsdatum
*
dd-mm-jjjj
Ja, ik heb kennisgenomen van en stem in met de voorwaarden
*
Ja, ik stem in met de automatische incasso
*
Ja, ik wil mij aanmelden voor de Oldtimer nieuwsbrief
Versturen van de aanvraag
U verklaart dat:
u de verzekering(en) bij ons wilt afsluiten;
u alle vragen naar waarheid heeft beantwoord; óók de eventuele vragen over maatregelen en voorzieningen die vereist zijn om schade te voorkomen;
u akkoord gaat met de voorwaarden en de genoemde premie van de verzekering(en).
Ik ga akkoord
*
Looptijd en toepasselijk recht
De looptijd van de verzekering(en) is 1 jaar. Daarna kunt u de verzekering(en) dagelijks opzeggen met een opzegtermijn van een maand. Op de verzekering(en) is Nederlands recht van toepassing.
Bedenktermijn
Als u zich bedenkt, kunt u de verzekering(en) binnen 14 dagen na het aanvragen nog opzeggen. U doet dit schriftelijk of via een mail aan ons. U kunt een verzekering niet opzeggen als u binnen deze bedenktermijn een beroep doet op die verzekering.
Vastlegging en raadpleging Stichting CIS
In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij uw gegevens en/of de gegevens van iemand anders die belang heeft bij de verzekering raadplegen en vastleggen in het Centraal informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS), Bordewijklaan 2, 2591 XR te Den Haag. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigd agenten risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie
http://www.stichtingcis.nl
. Hier vindt u ook het privacyreglement van Stichting CIS.
*
=
Invoer verplicht
Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.