Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Machtiging opzeggen verzekering
E-mail adres
*
Telefoonnummer
*
Aanhef
*
heer
mevrouw
Voorletters
*
Tussenvoegsel
Naam
*
UW ADRES
Postcode
*
Huisnummer
*
Huisnummer toevoeging
Straat
*
Plaats
*
HUIDIGE VERZEKERAAR
Naam
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Huisnummer toevoeging
Straat
*
Plaats
*
Soort verzekering(en)
Polisnummer(s)
*
Opzegdatum
dd-mm-jjjj
Hierbij machtig ik Overwater Assurantie Adviesbureau B.V. om de bij u lopende verzekeringen, zoals aangegeven, per gewenste opzegdatum te beëindigen. Mocht de vermelde datum niet juist zijn, dan geldt de opzegging per werkelijke eerstvolgende contractvervaldatum of de datum waarop de premie of voorwaarden wijzigen. Ik verzoek u mij te bevestigen op welke datum de verzekering komt te vervallen.
Akkoord *
U geeft hiermee akkoord voor de opzegging.
*
=
Invoer verplicht