WA-risico (carnavals)optocht meeverzekeren

Gegevens verzekeringsnemer

Aanhef *

heer

mevrouw

Voorletters *

Tussenvoegsel

Naam *

Geboortedatum *

e-mailadres *

Postcode *

Huisnummer *

Huisnummertoevoeging

Straat *

Plaats *

Geslacht *

Man

Vrouw

Is de de bestuurder van het trekkende voertuig dezelde persoon als de verzekeringnememer van de oldtimertractor? *

Ja

Nee

Gegegevens bestuurder

Aanhef *

heer

mevrouw

Voorletters *

Tussenvoegsel

Naam *

Geboortedatum *

Postcode *

Huisnummer *

Huisnummertoevoeging

Straat *

Plaats *

Slotvragen

(Onderstaande slotvragen heben betrekking op de bestuurder van het trekkende object)

Is u of een andere verzekerde ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of op bijzondere voorwaarden aangegaan of verlengd? *

Ja

Nee

Wilt u hier een toelichting geven? *

Heeft u feiten te melden over een eventueel strafrechtelijk verleden van u of van een verzekerde die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen of feiten (voor zowel het te verzekeren risico als de persoon van aanvrager en/of verzekerde) die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn? *

Ja

Nee

Wilt u hier een toelichting geven. *

Heeft u of een andere verzekerde één of meer schades met motorrijtuigen in de laatste 5 jaar gehad? LET OP! Wij vragen niet alleen naar schades met oldtimers, maar naar uw schadeverleden in zijn algemeenheid met motorrijtuigen (personenauto’s, bestelauto’s, vrachtwagens, scooters e.d.). Het kan zijn dat u niet aansprakelijk bent geweest voor de schade(s), of dat een ander gezinslid betrokken is geweest bij de schade(s). Desondanks vragen wij u vriendelijk om een toelichting te geven op dit/deze schadegeval(len). *

Ja

Nee

Wilt u hier een toelichting geven. *

Heeft u nog iets mede te delen dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn? *

Ja

Nee

Wilt u hier een toelichting geven. *

Gegevens trekkende voertuig & aanhanger

Kenteken trekkende object *

Polisnummer trekkende object *

Foto carnavalswagen *

Kenteken aanhanger (indien van toepassing)

Gegevens optocht

Datum *

Beginplaats *

Eindbestemming *

Kunt u een beschrijving geven van het evenement waarvoor u de verzekering aanvraagt?
Vermeld alstublieft het type evenement en de aard van uw deelname. *

Hoeveel opzittenden zullen zich op het voertuig/aanhanger bevinden gedurende de optocht? *

Max. 8 personen

9 t/m 20 personen

Versturen van de aanvraag
U verklaart dat:

De aanhanger is voorzien van gemonteerde zitplaatsen met rugleuning. Personen die staan, moeten bij plotselinge bewegingen houvast hebben aan een beugel of handgreep, of zij moeten met een tuig aan de aanhanger zijn bevestigd. Indien dergelijke voorzieningen niet aanwezig zijn, moet de aanhanger rondom zijn voorzien van een deugdelijke reling met een hoogte van minimaal 100 en maximaal 120 centimeter;
Het aantal vervoerde personen is niet groter dan het aantal zit- of staanplaatsen;
De snelheid van het landbouwmaterieel in de optocht is maximaal 5 kilometer per uur;
Vervoer van personen jonger dan 14 jaar vindt plaats onder begeleiding van minimaal een volwassene, die op de aanhanger aanwezig is;
Aan het landbouwmaterieel is maximaal één aanhanger gekoppeld; - De snelheid van het landbouwmaterieel tijdens de rit naar de optocht en de terugrit is maximaal 25 kilometer per uur. Tijdens deze ritten mogen geen passagiers of opzittenden worden vervoerd op de aanhanger;
Tijdens de optocht mogen er zich maximaal 20 personen op de aanhanger bevinden;
De bestuurder van het landbouwmaterieel is minimaal 20 jaar oud, in het bezit van een wettelijk voorgeschreven rijbewijs en niet onder invloed van drank of verdovende middelen;
Tijdens de optocht mag alleen de bestuurder zich op het trekkende landbouwmaterieel bevinden;
Er is een gemeentelijke ontheffing aanwezig voor het vervoeren van personen op aanhangers.
Het is niet toegestaan om tijdens de optocht passagiers op- of af te laten stappen.

Door dit formulier in te dienen, verklaart u dat u alle voorwaarden voor de 'Optocht'-dekking zorgvuldig heeft gelezen en volledig begrijpt.
U bevestigd hierbij dat de aangevraagde verzekering uitsluitend zal worden gebruikt voor deelname aan een carnavalsoptocht of een vergelijkbaar evenement, en nadrukkelijk niet voor huldigingen, platte kar optochten, of andere evenementen die buiten de scope van deze specifieke verzekering vallen.
U begrijpt dat het verstrekken van onjuiste of misleidende informatie kan leiden tot het vervallen van de dekking.

Looptijd en toepasselijk recht
De looptijd van de verzekering is de de dag van de optocht. Daarna komt de verzekerings automatisch te vervallen.

Bedenktermijn
Als u zich bedenkt, kunt u de verzekering(en) binnen 14 dagen na het aanvragen nog opzeggen. U doet dit schriftelijk of via een mail aan ons. U kunt een verzekering niet opzeggen als u binnen deze bedenktermijn een beroep doet op die verzekering. Indien het evenement reeds heeft plaatsgevonden komt het bedenktermijn automatisch te vervallen.

Vastlegging en raadpleging Stichting CIS
In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij uw gegevens en/of de gegevens van iemand anders die belang heeft bij de verzekering raadplegen en vastleggen in het Centraal informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS), Bordewijklaan 2, 2591 XR te Den Haag. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigd agenten risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie http://www.stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het privacyreglement van Stichting CIS.

Premie

Premie	€ 104,00
Servicebijdrage	€ 12,00
Assurantiebelasting 21%	€ 24,36
Bedrag dat u eenmalig betaalt	€ 140,36

Premie

Premie	€ 208,00
Servicebijdrage	€ 12,00
Assurantiebelasting 21%	€ 46,20
Bedrag dat u eenmalig betaalt	€ 266,20

Ik ga akkoord met bovenstaande uitgangspunten en ik verkaarbij hier dat de aanhanger voldoet aan de gestelde veilgheidseisen. *