Aanvraagformulier Oldtimer Bromfietsverzekering

Voor het aanvragen van deze verzekering willen wij u graag goed informeren over de voorwaarden. Daarom verzoeken wij u de verzekeringskaart en de polisvoorwaarden vooraf goed door te nemen. Heeft u daarover vragen, dan kunt u altijd contact met ons opnemen. De verzekeringskaart en polisvoorwaarden kunt hieronder downloaden.

Algemene en bijzondere voorwaarden oldtimer brommer OP BRM1801
Verzekeringskaart Oldtimer Bromfiets

Bij de e-mail met bevestiging van de door u aangevraagde verzekering worden de van toepassing zijnde polisvoorwaarden meegestuurd.

Ja, ik heb de verzekeringsvoorwaarden gelezen en ga akkoord met de inhoud. *

Bent u particulier of zakelijk? *

Particulier

Zakelijk

Let op: Het type registratie (zakelijk of particulier) heeft alleen invloed op de registratie van het voertuig, zoals het op het kentekenbewijs geregistreerd staat. Het gebruik van het voertuig moet altijd hobbymatig blijven. Zakelijk gebruik van het voertuig wordt niet gedekt onder deze verzekering.

Bedrijfsnaam *

KvK-nummer *

Postcode *

Huisnummer *

Huisnummertoevoeging

Straat *

Plaats *

Gegevens contactpersoon

Aanhef *

heer

mevrouw

Voorletters *

Tussenvoegsel

Naam *

Geboortedatum *

Postcode *

Huisnummer *

Huisnummertoevoeging

Straat *

Plaats *

Telefoon mobiel

Telefoon zakelijk

Telefoon thuis

E-mail *

Premie

Poliskosten

Assurantiebelasting 21%

Bedrag dat u per jaar betaalt

Oldtimer Bromfiets

Gewenste dekkingsuitbreiding

Verhaalsrechtsbijstand

Ongevallenverzekering Opzittenden

Merk *

Type *

Bouwjaar *

Kenteken *

Meldcode *

Is er een voor dagelijks gebruik aantoonbaar een ander voertuig aanwezig? *

Ja

Nee

Graag een toelichting. *

Wilt u nog een Oldtimer Bromfiets verzekeren? *

Ja

Nee

Oldtimer Bromfiets 2

Gewenste dekkingsuitbreiding *

Verhaalsrechtsbijstand

Ongevallenverzekering Opzittenden

Merk *

Type *

Bouwjaar *

Kenteken *

Meldcode *

Wilt u nog een Oldtimer Bromfiets verzekeren? *

Ja

Nee

Oldtimer Bromfiets 3

Gewenste dekkingsuitbreiding *

Verhaalsrechtsbijstand

Ongevallenverzekering Opzittenden

Merk *

Type *

Bouwjaar *

Kenteken *

Meldcode *

Wilt u nog een Oldtimer Bromfiets verzekeren? *

Ja

Nee

Oldtimer Bromfiets 4

Gewenste dekkingsuitbreiding *

Verhaalsrechtsbijstand

Ongevallenverzekering Opzittenden

Merk *

Type *

Bouwjaar *

Kenteken *

Meldcode *

Wilt u nog een Oldtimer Bromfiets verzekeren? *

Ja

Nee

Oldtimer Bromfiets 5

Gewenste dekkingsuitbreiding *

Verhaalsrechtsbijstand

Ongevallenverzekering Opzittenden

Merk *

Type *

Bouwjaar *

Kenteken *

Meldcode *

Wilt u nog een Oldtimer Bromfiets verzekeren? *

Ja

Nee

Oldtimer Bromfiets 6

Gewenste dekkingsuitbreiding *

Verhaalsrechtsbijstand

Ongevallenverzekering Opzittenden

Merk *

Type *

Bouwjaar *

Kenteken *

Meldcode *

Wilt u nog een Oldtimer Bromfiets verzekeren? *

Ja

Nee

Oldtimer Bromfiets 7

Gewenste dekkingsuitbreiding *

Verhaalsrechtsbijstand

Ongevallenverzekering Opzittenden

Merk *

Type *

Bouwjaar *

Kenteken *

Meldcode *

Wilt u nog een Oldtimer Bromfiets verzekeren? *

Ja

Nee

Oldtimer Bromfiets 8

Gewenste dekkingsuitbreiding *

Verhaalsrechtsbijstand

Ongevallenverzekering Opzittenden

Merk *

Type *

Bouwjaar *

Kenteken *

Meldcode *

Wilt u nog een Oldtimer Bromfiets verzekeren? *

Ja

Nee

Oldtimer Bromfiets 9

Gewenste dekkingsuitbreiding *

Verhaalsrechtsbijstand

Ongevallenverzekering Opzittenden

Merk *

Type *

Bouwjaar *

Kenteken *

Meldcode *

Wilt u nog een Oldtimer Bromfiets verzekeren?

Ja

Nee

Oldtimer Bromfiets 10

Gewenste dekkingsuitbreiding *

Verhaalsrechtsbijstand

Ongevallenverzekering Opzittenden

Merk *

Type *

Bouwjaar *

Kenteken *

Meldcode *

IBAN *

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Overwater Assurantie Adviesbureau B.V. om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Overwater Assurantie Adviesbureau B.V.

Slotvragen

Is u of een andere verzekerde ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of op bijzondere voorwaarden aangegaan of verlengd? *

Ja

Nee

Wilt u hier een toelichting geven? *

Heeft u feiten te melden over een eventueel strafrechtelijk verleden van u of van een verzekerde die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen of feiten (voor zowel het te verzekeren risico als de persoon van aanvrager en/of verzekerde) die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn? *

Ja

Nee

Wilt u hier een toelichting geven. *

Heeft u of een andere verzekerde één of meer schades met motorrijtuigen in de laatste 5 jaar gehad? LET OP! Wij vragen niet alleen naar schades met oldtimers, maar naar uw schadeverleden in zijn algemeenheid met motorrijtuigen (personenauto’s, bestelauto’s, vrachtwagens, scooters e.d.). Het kan zijn dat u niet aansprakelijk bent geweest voor de schade(s), of dat een ander gezinslid betrokken is geweest bij de schade(s). Desondanks vragen wij u vriendelijk om een toelichting te geven op dit/deze schadegeval(len). *

Ja

Nee

Wilt u hier een toelichting geven. *

Heeft u nog iets mede te delen dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn? *

Ja

Nee

Wilt u hier een toelichting geven. *

Gewenste ingangsdatum *

Ja, ik heb kennisgenomen van en stem in met de voorwaarden *

Ja, ik stem in met de automatische incasso *

Ja, ik wil mij aanmelden voor de Oldtimer nieuwsbrief

Versturen van de aanvraag
U verklaart dat:

u de verzekering(en) bij ons wilt afsluiten;
u alle vragen naar waarheid heeft beantwoord; óók de eventuele vragen over maatregelen en voorzieningen die vereist zijn om schade te voorkomen;
u akkoord gaat met de voorwaarden en de genoemde premie van de verzekering(en).

Ik ga akkoord *

Looptijd en toepasselijk recht
De looptijd van de verzekering(en) is 1 jaar. Daarna kunt u de verzekering(en) dagelijks opzeggen met een opzegtermijn van een maand. Op de verzekering(en) is Nederlands recht van toepassing.

Bedenktermijn
Als u zich bedenkt, kunt u de verzekering(en) binnen 14 dagen na het aanvragen nog opzeggen. U doet dit schriftelijk of via een mail aan ons. U kunt een verzekering niet opzeggen als u binnen deze bedenktermijn een beroep doet op die verzekering.

Vastlegging en raadpleging Stichting CIS
In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij uw gegevens en/of de gegevens van iemand anders die belang heeft bij de verzekering raadplegen en vastleggen in het Centraal informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS), Bordewijklaan 2, 2591 XR te Den Haag. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigd agenten risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie http://www.stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het privacyreglement van Stichting CIS.