Aanvraag Unimog verzekering (Zakelijk/24 jaar of jonger)

Voor het aanvragen van deze verzekering willen wij u graag goed informeren over de voorwaarden. Daarom verzoeken wij u de polisvoorwaarden vooraf goed door te nemen. Heeft u daarover vragen, dan kunt u altijd contact met ons opnemen. De polisvoorwaarden kunt hieronder downloaden.

Algemene voorwaarden Unimog LW ALG 2401
Aanvullende voorwaarden Unimog LW BIJZ 2401
DAS bij verkeersongevallen 16052 (01-2025)
Polisvoorwaarden Werkmaterieelverzekering

Bij de e-mail met bevestiging van de door u aangevraagde verzekering worden de van toepassing zijnde polisvoorwaarden meegestuurd.

Ja, ik heb de verzekeringsvoorwaarden gelezen en ga akkoord met de inhoud. *

Bent u particulier of zakelijk? *

Particulier

Zakelijk

Bedrijfsnaam *

KvK-nummer *

Postcode *

Huisnummer *

Huisnummertoevoeging

Straat *

Plaats *

Gegevens contactpersoon

Aanhef *

heer

mevrouw

Voorletters *

Tussenvoegsel

Naam *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Leeftijd bestuurder

Postcode *

Huisnummer *

Huisnummertoevoeging

Straat *

Plaats *

Telefoon mobiel

Telefoon zakelijk

Telefoon thuis

E-mail *

Premie

Basispremie

Premie brand diefstal

Servicebijdrage

Premie SVI

Assurantiebelasting 21%

Aanvullende verzekering - Schadeverzekering inzittenden tot € 455.000

Nee

Bedrag dat u per jaar betaalt

brnd minimumpremie

Gewenste WA dekking *

Gewenste aanvullende dekking

Brand/Diefstal

Schadeverzekering Inzittenden

Dagwaarde *

Merk *

Type

Gewicht (massa ledig voertuig) *

Bouwjaar *

Kenteken *

Meldcode *

Bent u lid van de UCN? *

Nee

IBAN *

Premiebetaling

Betaling per

Jaar

Halfjaar (toeslag 3%)

Kwartaal (toeslag 5% & Uitsluitend automatische incasso)

Maand (Toeslag 5% & Uitsluitend automatische incasso)

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Overwater Assurantie Adviesbureau B.V. om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Overwater Assurantie Adviesbureau B.V.

Aanvullende acceptatievoorwaarden

Is u of andere verzekerde(n) de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? *

Nee

Wilt u hier een toelichting geven? *

Gebruikt één van de bestuurders medicijnen die de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden? *

Nee

Wilt u hier een toelichting geven? *

Zijn alle bestuurders gezond en zonder lichamelijke en/of geestelijke afwijkingen?

Nee

Wilt u hier een toelichting geven? *

Slotvragen

Is u of een andere verzekerde ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of op bijzondere voorwaarden aangegaan of verlengd? *

Nee

Wilt u hier een toelichting geven? *

Heeft u feiten te melden over een eventueel strafrechtelijk verleden van u of van een verzekerde die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen of feiten (voor zowel het te verzekeren risico als de persoon van aanvrager en/of verzekerde) die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn? *

Nee

Wilt u hier een toelichting geven. *

Heeft u of een andere verzekerde één of meer schades met motorrijtuigen in de laatste 5 jaar gehad? LET OP! Wij vragen niet alleen naar schades met oldtimers, maar naar uw schadeverleden in zijn algemeenheid met motorrijtuigen (personenauto’s, bestelauto’s, vrachtwagens, scooters e.d.). Het kan zijn dat u niet aansprakelijk bent geweest voor de schade(s), of dat een ander gezinslid betrokken is geweest bij de schade(s). Desondanks vragen wij u vriendelijk om een toelichting te geven op dit/deze schadegeval(len). *

Nee

Wilt u hier een toelichting geven. *

Heeft u nog iets mede te delen dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn? *

Nee

Wilt u hier een toelichting geven. *

Gewenste ingangsdatum *

dd-mm-jjjj

Ja, ik heb kennisgenomen van en stem in met de voorwaarden *

Ja, ik stem in met de automatische incasso *

Ja, ik wil mij aanmelden voor de Oldtimer nieuwsbrief

Versturen van de aanvraag
U verklaart dat:

u de verzekering(en) bij ons wilt afsluiten;
u alle vragen naar waarheid heeft beantwoord; óók de eventuele vragen over maatregelen en voorzieningen die vereist zijn om schade te voorkomen;
u akkoord gaat met de voorwaarden en de genoemde premie van de verzekering(en).

Ik ga akkoord *

Looptijd en toepasselijk recht
De looptijd van de verzekering(en) is 1 jaar. Daarna kunt u de verzekering(en) dagelijks opzeggen met een opzegtermijn van een maand. Op de verzekering(en) is Nederlands recht van toepassing.

Bedenktermijn
Als u zich bedenkt, kunt u de verzekering(en) binnen 14 dagen na het aanvragen nog opzeggen. U doet dit schriftelijk of via een mail aan ons. U kunt een verzekering niet opzeggen als u binnen deze bedenktermijn een beroep doet op die verzekering.

Vastlegging en raadpleging Stichting CIS
In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij uw gegevens en/of de gegevens van iemand anders die belang heeft bij de verzekering raadplegen en vastleggen in het Centraal informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS), Bordewijklaan 2, 2591 XR te Den Haag. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigd agenten risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie http://www.stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het privacyreglement van Stichting CIS.

* = Invoer verplicht