Formulier aanmelden NVJRT Lidmaatschap

Contactgegevens

Aanhef

heer

mevrouw

Voorletters *

Naam *

Straat + huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer 1 *

Telefoonnummer 2

Emailadres *

Soort Lidmaatschap

Ik geef mij hierbij op als
***Gezinsleden kunnen zijn: partner en/of echtgenoot wonende op het zelfde adres. Gezinsleden ontvangen géén clubblad. *

LID

GEZINSLID***

Korting voor nieuwe puppy-eigenaren, zie voorwaarden hieronder

Heeft u onlangs een puppy bij een fokker gekocht die lid is van onze vereniging?

Zo ja, dan heeft u van de fokker een flyer gekregen met hierop een kortingscode, vul deze in

Wat is de geboortedatum van uw puppy?

Betaalwijze

Voor de keuze van de betaalwijze is er slechts één keuze mogelijk

LID
GEZINSLID***
LID BUITENLAND

***Gezinsleden kunnen zijn: partner en/of echtgenoot wonende op het zelfde adres. Gezinsleden ontvangen géén clubblad.

Incasso

€ 27,50

€ 10,00

€ 32,50

Factuur**

€ 30,00

€ 12,50

€ 35,00

**Deze wordt u toegezonden

Gegevens en toestemming bij de keuze voor automatische incasso

Tenaamstelling bankrekening

Bankrekening IBAN

Hierbij machtig ik de Nederlandse Vereniging Jack Russell Terrier om de verschuldigde contributie jaarlijks van mijn rekening af te schrijven. Mocht ik het niet eens zijn met de incasso, dan heb ik de bevoegdheid om het bedrag binnen 56 dagen na afschrijving zonder opgaaf van redenen bij mijn bank terug te vorderen.
(Deze machtiging kunt u te allen tijde schriftelijk intrekken). *

Datum *

Het inschrijfgeld is éénmalig en bedraagt € 5,00 (m.u.v. nieuwe leden met een kortingscode)

Wordt u na 1 juli van het lopende jaar lid, dan betaalt u de helft van de contributie.

Na ontvangst van dit formulier zal de ledenadministratie (afhankelijk van de gekozen betaalwijze) u een machtigingsformulier of factuur toesturen.

* = Invoer verplicht