Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Mijn gegevens zijn gewijzigd
#
van 6
Uw gegevens
Naam
*
Voorletters
*
Emailadres
*
Beroep + Rang:
*
Ingangsdatum wijziging
*
dd-mm-jjjj
Maak een keuze
uit het nevenstaande
*
Adreswijziging
Gezinssamenstelling
Burgelijke staat
Bank- of gironummer
Telefoonnummer
Emailadres
Werkgever / Studeren
Anders namelijk:
Anders namelijk:
Emailadres
Nieuw
*
Adreswijziging
Uw oude adres
Straatnaam
*
Huisnummer
*
Toevoeging huisnummer
Postcode
*
Woonplaats
*
Uw nieuwe adres
Straatnaam
Huisnummer
Toevoeging huisnummer
Postcode
Woonplaats
Type woning
*
Maak uw keuze
Koopwoning
Koopappartement
Huurwoning
Huurappartement
Bij ouders inwonend
Bedrag:
Huurdersbelang ≥ € 6.000,=
Eigenaarsbelang ≥ € 0,=
*
per datum
dd-mm-jjjj
Polis aanpassen op deze situatie
*
Maak uw keuze
Ja
Nee, alleen adres
Burgelijke staat
Burgelijke staat
*
Maak uw keuze
alleenstaand zonder kinderen
alleenstaand mét kinderen
Gehuwd zonder kinderen
Gehuwd mét kinderen
Samenwonend zonder kinderen
Samenwonend mét kinderen
Polis aanpassen op deze situatie
*
Maak uw keuze
Ja
Nee
Gezinssamenstelling
Gezinssamenstelling wordt:
*
Maak uw keuze
Alleenstaand
Alleenstaand met kind(eren)
Gehuwd zonder kind(eren)
Samenwonend zonder kind(eren)
Gehuwd met kind(eren)
Samenwonend met kind(eren)
Achternaam partner
(vul ook de geb.datum en geslacht in!)
Voorletters partner
Geslacht
Maak uw keuze
Man
Vrouw
Geboortedatum partner
dd-mm-jjjj
Emailadres partner
Aantal kinderen
*
1
2
3
4
Naam kind 1
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
Geslacht
Maak uw keuze
Man
Vrouw
Naam kind 2
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
Geslacht
Maak uw keuze
Man
Vrouw
Naam kind 3
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
Geslacht
Maak uw keuze
Man
Vrouw
Naam kind 4
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
Geslacht
Maak uw keuze
Man
Vrouw
Polis aanpassen op deze situatie
*
Maak uw keuze
Ja
Nee
Wijziging bank- of gironummer
Mijn oude bank-/gironummer
Mijn nieuwe IBAN bank-/gironummer
Tenaamstelling
Met het doorgeven van een wijziging in uw rekeningnummer geeft u tevens toestemming aan de betreffende
incassant(en) waar het rekeninngummer gewijzigd wordt om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar
uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en uw bank om doorlopend een bedrag van uw
rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de betreffende incassant(en).
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 56
dagen na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Wijziging telefoonnummer
Mijn oude bank-/gironummer
Mijn oude telefoonnummer
Mijn nieuwe telefoonnummer
Wijziging werkgever / studeren
Ik ben
N.v.t.
Gaan studeren
Ergens anders gaan werken
te weten bij
(vul hier gegevens school/werkgever in
en jouw eventuele beroep)
per datum
dd-mm-jjjj
Algemene opmerking /
overige informatie
Bovenstaande wijziging(en) betreft(fen) onderstaand(e) polisnummer(s)
Combipolisnummer
*
Polisnummer
Polisnummer
Polisnummer
Ik ben klant van Noventas en meld hierbij een wijziging. Ik maak reeds gebruik van de
(maandelijkse) administratiekosten van Noventas (
Zie DvD
). Deze wijziging wordt
meteen in behandeling genomen. Mocht dit niet correct zijn, dan ga ik hierbij akkoord dat
vanaf heden deze automatisch geïncasseerd worden zoals vermeld in het
dienstverleningsdocument.
*
Maak uw keuze
Ja
Nee
Ik verklaar hierbij tevens dat bovenstaande gegevens mijn gegevens zijn en dat ik
gerechtigd ben deze wijziging door te geven. De polissen/administratie kunnen aan
de hand van bovenstaande gegevens gemuteerd en waar nodig aangepast worden.
*
Maak uw keuze
Ja
Nee
Noventas, haar holding en/of de met haar samenwerkende verzekeraars
gebruiken uw persoonsgegevens eveneens voor het versturen van
nieuwsbrieven, WhatsApp berichten en andere activiteiten voor haar
bedrijfsvoering zoals bijvoorbeeld informeren over betalingsachterstanden,
wijzigingen in verzekeringen of acties. Indien u hier niet mee akkoord gaat
kunt u dit aan ons
doorgeven.
Lees ook
onze privacyverklaring
.
Het verstrekken van onjuiste informatie is strafbaar. Misbruik wordt
gemeld aan de betreffende instanties.
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
Geef in geval van 'Anders', onderaan in het veld 'Algemene opmerking' de wijziging door!