Schademelding Inboedel- / Woonhuisverzekering

pagina # van 7
LET OP!! Voor een snelle en adequate afhandeling van uw schadeclaim is het voor u van belang alle
benodigde informatie mee te zenden met dit formulier. U moet hierbij denken aan foto's van de schade/
het beschadigde voorwerp, aankoop nota's/bewijzen, reparatieoffertes en andere van belang
zijnde zaken. U kunt de stukken mee uploaden en/of in een aparte mail o.v.v. uw naam en
adres nazenden naar: info@noventas.nl
 
dd-mm-jjjj
Gegevens van beschadigde en/of vermiste voorwerpen EN schadebedrag
(aankoopnota's en/of bewijzen, foto's en aangiftes toevoegen!!)

Door wie werd de schade veroorzaakt?

dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
Wie waren getuige van het gebeurde. Volledige naam, adres, telefoon en e-mail. Waarom meent u dat.
Het verstrekken van onjuiste informatie is strafbaar. Misbruik wordt gemeld aan de betreffende instanties.
PRIVACY-REGLEMENT

De op dit formulier ingevulde en eventueel nader over te leggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen
in de cliëntenregistratie gevoerd door de maatschappij waarbij u verzekerd bent, of die u aansprakelijk acht.
Deze registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. Een afschrift van het aanmeldingsformulier ligt ter
inzage bij deze maatschappij. De verstrekte gegevens kunnen ook worden verwerkt in het Centraal Informatie
Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Aanmelding van deze registratie bij de
Registratiekamer is gedaan op 23.04.1990. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder
ter inzage bij Stichting CIS, Westblaak 108, 3012 KM Rotterdam.

Door invulling en insturing van dit formulier verklaart u:
– de vragen en opgaven in dit schadeformulier naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te
hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;

– dit schadeaangifteformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te
verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;

– van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.
HET VERSTREKKEN VAN ONJUISTE INFORMATIE IS STRAFBAAR. MISBRUIK WORDT
GEMELD AAN DE BETREFFENDE INSTANTIES

Noventas, haar holding en/of de met haar samenwerkende verzekeraars gebruiken uw
persoonsgegevens eveneens voor het doen van (commerciële) aanbiedingen, versturen van
nieuwsbrieven, WhatsApp berichten en andere activiteiten voor haar bedrijfsvoering zoals
bijvoorbeeld informeren over betalingsachterstanden, wijzigingen in verzekeringen of acties.
Indien u hier niet mee akkoord gaat kunt u dit aan ons doorgeven.
Lees ook onze privacyverklaring.

* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl
 

A.u.b. proces verbaal van aangifte bijvoegen:

Eventueel van hotel, vervoersonderneming, camping e.d.