Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Offerte pechhulp motorrijtuig
Naam
*
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Telefoon
*
E-mail
*
Gewenste dekking
Gewenst dekkingsgebied
*
Maak uw keuze
Nederland inclusief woonplaats
Nederland exclusief woonplaats
Nederland + Europa inclusief woonplaats
Nederland + Europa exclusief woonplaats
Type voertuig
*
Maak uw keuze
Personenauto
Motorfiets
Aanhanger
*
Maak uw keuze
Niet meeverzekerd
Meeverzekerd
Vervangend vervoer Motor
*
Maak uw keuze
Niet meeverzekerd
Meeverzekerd
Kenteken
*
Ik wil tevens indicatieve premie voor bovengenoemd voertuig en heb onderstaand de gegevens voor de offerte vermeld
*
Maak uw keuze
Ja
Nee
Aantal schadevrije jaren
Gewenste dekking
Maak uw keuze
WA
WA-beperkt casco (WA+)
WA-casco (All-risk)
U ontvangt de offerte(s) op het hierboven ingevulde e-mailadres.
Het verstrekken van onjuiste informatie is strafbaar. Misbruik wordt gemeld aan de betreffende instanties.
Noventas, haar holding en/of de met haar samenwerkende verzekeraars gebruiken uw persoonsgegevens voor het aanvragen van bovenstaande verzekering(en) / diensten / offerte. U geeft hiermee toestemming om uw gegevens hiervoor op te slaan en te gebruiken. Uw gegevens worden eveneens door Noventas, haar holding en/of de met haar samenwerkende verzekeraars gebruikt voor het doen van (commerciële) aanbiedingen, versturen van nieuwsbrieven, WhatsApp berichten en andere activiteiten voor haar bedrijfsvoering zoals bijvoorbeeld informeren over betalingsachterstanden, wijzigingen in verzekeringen of acties. Indien u hier niet mee akkoord gaat kunt u dit aan ons doorgeven.
Het verstrekken van onjuiste informatie is strafbaar. Misbruik wordt gemeld aan de betreffende instanties.
*
Maak uw keuze
Ja
Nee
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl