Aanvraagformulier offerte droneverzekering

# van 6

Verzekeringnemer *

Achternaam aanvrager *

Voornaam aanvrager *

KvK nummer

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon *

E-mail *

Gewenste hoedanigheid *

Geb.datum *

Omschrijving bedrijfsactivteiten
en evt. opmerkingen.

Er is standaard werelddekking met uitzondering van:

Noord-Korea, Iran, Rusland, de Krim, Oekraïne en Wit-Rusland
Afghanistan, Irak, Libië, Syrië, Jemen, Nagorno-Karabach, Noord-Kaukasisch Federaal District, Somalië, de Republiek Soedan, Zuid-Soedan
Burundi, Cabinda, Centraal-Afrikaanse Republiek, Congo, Democratische Republiek Congo, Eritrea, Ethiopië, Ivoorkust, Liberia, Mauritanië, Georgië, Pakistan
Een land waar de exploitatie van het verzekerde luchtvaartuig in strijd is met de sancties van de Verenigde Natie

U wordt standaard gedekt als "Eigenaar en Exploitant van Kleine Onbemande Luchtvaartuigen (OLV)".

Als u dekking wenst voor een afwijkend gebied
kunt u dit hier aangeven:

Bent u lid van een branchevereniging *

Welke branchevereniging? *

Stemt u er mee in dat u zich aan de voorschriften
oor luchtvaartnavigatie, luchtwaardigheidsorders
en landenvoorschriften zult houden? *

Vereist uw nationale luchtvaartautoriteit dat u
een verplichte training volgt? *

Hebt u vliegtraining gevolgd? *

Naam opleidingsinstelling: *

Welke training?: *

Bent u geslaagd voor een vliegtest,
indien door uw nationale luchtvaartautoriteit
vereist?
*

Over welk dilpoma / certificaat beschikt u? *

Naam opleidingsinstelling: *

Hebt u een vliegexamen afgelegd? *

Bent u in het bezit van de vereiste vergunningen en
machtigingen van de overheid om te mogen vliegen
met een SUA/drone? *

In welk land moet uw polis geregistreerd zijn? *

Wettelijke- /Product-/Luchtvaart aansprakelijkheid.
Geef gewenste dekkingsbedrag aan. *

Verricht u werkzaamheden voor /
in opdracht van overheid of hulpdiensten? *

Wat voor opdrachten zijn dit? *

Verricht u werkzaamheden voor /
in opdracht van Defensie? *

Vliegt u BVLOS (beyond visual line of sight),
met Drone Swarms of Drone Shows? *

Gaat u ondergronds of in besloten ruimten werken? *

Wat is de maximale vliegafstand van de drones?
(in kilometers!) *

U geeft aan BVLOS te vliegen.
Graag een toelichting om wat
voor activiteiten dit gaat. *

Voert u drone-bezorgdiensten uit? *

Waar voert u drone-bezorgdiensten uit? *

Werkt u met drone-zwermen? *

Voert u lichtshows uit met drones? *

Moet u extra verzekerden toevoegen? *

Schades

Eventuele schades (laatse 3 jaar)
kunt u hier aangeven. (datum,
oorzaak, schadebedrag of "Geen") *

Drone informatie

Het totale aantal drones dat u bezit,
gebruikt of bedient: *

Bedient u prototype drone? *

Informatie te verzekeren drone.
(Merk, model, gewicht, aankoop bedrag,
bouwjaar) *

Aankoopbedrag drone 1: *

Wat is het MTOW (maximum take off weight/maximale opstijggewicht) van de zwaarste drone? *

Type vleugel *

Tweede drone meeverzekeren? *

Informatie te verzekeren 2e drone.
(Merk, model, gewicht, aankoop bedrag,
bouwjaar)

Aankoopbedrag drone 2:

Wat is het MTOW (maximum take off weight/maximale opstijggewicht) van de zwaarste drone? *

Type vleugel *

Boordapparatuur

Wilt u boordapparatur meeverzekeren? *

Totale waarde van alle andere boordapparatuur (dwz. camera's etc.): *

Maximum waarde van alle apparatuur die op een bepaald moment
in de lucht is (met inbegrip van de drone zelf) *

Gronduitrusting

Wilt u de gronduitrusting meeverzekeren? *

Totale waarde gronduitrusting apparatuur? *

Overig

Wenst u dekking voor Professionele schadeloosstelling?
("beroeps aansprakelijkheid") *

Wilt u gehuurd materieel verzekeren? *

Naam verhuurder *

emailadres verhuurder

Totale waarde gehuurd materieel: *

Moet u extra verzekerden toevoegen?* *

Kunt u bevestigen dat de doorlopende huurkosten
nier meer zullen bedragen dan € 12.000,= *

Gewenste dekking(en) *

Kopie bestaande droneverzekering
(u kunt uw bestaande verzekering meesturen
voor een beter vergelijk)

Deze offerte wordt op basis van de volgende veronderstellingen verstrekt:

Een verzekering is u nooit geweigerd, er zijn nooit strengere voorwaarden van toepassing geweest, een polis is nooit geweigerd of een polis is nooit door een verzekeraar opgezegd
Geen van de directeuren, bestuurders of vennoten is ooit veroordeeld of beschuldigd (maar nog niet berecht) van brandstichting of van enig ander delict dat oneerlijkheid van welke aard ook inhoudt (bijv. fraude, beroving, diefstal of heling)
Geen van de directeuren, bestuurders of vennoten is ooit failliet of insolvabel verklaard, er is geen vonnis uitgesproken

Instemmingsverklaring *

Hoe bent u met ons in contact gekomen?

Noventas en/of de met haar samenwerkende verzekeraars gebruiken uw persoonsgegevens voor het aanvragen van bovenstaande
verzekering(en) / diensten / offerte. U geeft hiermee toestemming om uw gegevens hiervoor op te slaan en te gebruiken.
Uw gegevens worden eveneens door Noventas en/of de met haar samenwerkende verzekeraars gebruikt voor het doen van
(commerciële) aanbiedingen, versturen van nieuwsbrieven, WhatsApp berichten en andere activiteiten voor haar bedrijfsvoering
zoals bijvoorbeeld informeren over betalingsachterstanden, wijzigingen in verzekeringen f acties. Indien u hier niet mee akkoord
gaat kunt u dit aan ons doorgeven. *

HET VERSTREKKEN VAN ONJUISTE INFORMATIE IS STRAFBAAR.
MISBRUIK WORDT GEMELD AAN DE BETREFFENDE INSTANTIES