Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Invulformulier aanvraag presentatie/lezing Olijf
Organisatie
*
Contactpersoon
*
E-mailadres
*
Telefoonnummer
*
Gewenste presentatie
informatie over Stichting Olijf
ervaringsverhaal (speciaal thema of kankersoort)
anders, nl.
anders, nl.
Wanneer u kiest voor een ervaringsverhaal,
over welke thema of vorm van gynaecologische
kanker moet dit gaan?
Korte omschrijving van het doel van de bijeenkomst
(les, voorlichting etc.)
*
Doelgroep
Aantal deelnemers
Ruimte waarin presentatie wordt gegegeven
collegezaal
vergaderzaal
anders, nl.
anders, nl.
Technische mogelijkheden
beamer
computer
microfoon
geluid
anders, nl.
anders, nl.
Voor een presentatie vraagt Olijf, indien mogelijk,
reiskostenvergoeding en een
presentatievergoeding van € 100,-
dat is mogelijk
dat is niet mogelijk
anders, nl.
anders, nl.
*
=
Invoer verplicht