Inschrijfformulier Broekhuizenvorst

Wedstrijdgegevens: MÕSA Challenge Broekhuizenvorst
Datum: 6 juni 2026
Finish: Kerkstraat Broekhuizenvorst
Omloop 2,860 km

Na de uiterste inschrijfdatum ( 31 mei 2026) worden extra kosten in rekening gebracht

Wedstrijdnaam

Uiterste inschrijfdatum voorinschrijving. Hierna administratiekosten

dd-mm-jjjj

Wedstrijdcategorie

Ik wil deelnemen aan de wedstrijd in de categorie: *

Funklasse/Recreanten

Masters 40+/Nieuwelingen

Amateurs/Junioren

Persoonsgegevens

Voornaam: *

Tussenvoegsel: (van, van de, van der, van den)

Achternaam: *

Woonplaats: *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum: *

dd-mm-jjjj

Contactgegevens

E-mail *

Telefoonnummer *

Licentie

Let op! Een wedstrijdlicentie (Basis) van de KNWU is niet geldig. Alleen met Plus of Premium pakket.
Een daglicentie wordt afgenomen bij de NWB, is 1 dag geldig en kost 5 euro extra. Niet voor Funklasse.

Soort Licentie: *

Te betalen kosten:

Inschrijfgeld:

Daglicentie:

Extra kosten daginschrijving:

Totaal te betalen:

Om in te schrijven accepteer je de reglementen van de Nederlandse Wielren Bond.
Verder ga je akkoord met haar privacybeleid en algemene voorwaarden.

De reglementen vind je hier: Reglementen NWB
Het privacybeleid vind je hier: Privacy Beleid
De algemene voorwaarden vind je hier: Algemene voorwaarden

Akkoord met reglementen, algemene voorwaarden en Privacy beleid *

* = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl