Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Kandidatuur Ledenraad NVA
Achternaam
*
heer
mevrouw
tussenvoegsel
Voornaam
Zorginstelling
E-mail
*
Kieskring kandidatuur
*
Academisch
Aios
Dienstverband niet-academisch
Vrijgevestigd
Graag een foto van uzelf meesturen ivm stemronde
Motivatie voor kandidaatstelling (max 150 woorden)
*
Indien ik word gekozen tot lid van de ledenraad ga ik akkoord met benoeming
*
In geval er een stemronde komt ga ik akkoord met het verspreiden van mijn naam, kieskring, motivatie en foto
*
*
=
Invoer verplicht