副作用およびその他の安全性情報の報告
ルンドベック・ジャパンに副作用またはその他の安全性情報を報告するには、所定の報告フォームにご記入ください。
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  • 個人を特定できる情報は入力しないでください。

ご提供頂いた情報は、ルンドベック・ジャパンの安全管理部門により評価されます。

必要に応じて、追加情報の提供をお願いする場合があります。追加調査への同意は任意です。

副作用の報告者はどなたですか？
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患者情報

患者さんが投与した弊社製品
薬剤は1つずつ追加してください。ページの下部に追加の薬剤に関する情報を記入できるオプションがあります。

副作用
副作用またはその他の安全性情報を1つずつ記載してください。ページの下部に追加情報を記載できます。

患者さんのその他の医薬品の使用状況について教えてください
この副作用が生じたときに使用していたその他の医薬品の名称を記載してください

患者さんのその他の疾患または病態について教えてください
疾患／病態は1つずつ追加してください。ページの下部に追加の薬剤に関する情報を記入できるオプションがあります。

それ以外の疾患／病態
 
If you are reporting on behalf of another person, please enter their contact information for Lundbeck to obtain further information on the side effect, if necessary.

妊娠中の弊社製品の使用に関する情報は、安全性モニタリングのためにきわめて重要です。たとえ生じた副作用が妊娠と無関係であっても当てはまります。
患者さんが弊社製品の投与を受けていた当時妊娠していたのであれば、「はい」にチェックマークを入れてください。