Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Offerteformulier kortlopende reisverzekering
Gegevens aanvrager
Geslacht:
*
Man
Vrouw
Voorletter(s):
*
Achternaam:
*
Adres:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
Telefoon:
*
E-mailadres:
*
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Gegevens verzekering
Gewenste ingangsdatum:
*
dd-mm-jjjj
Gewenste einddatum:
*
dd-mm-jjjj
Aantal dagen
*
Totaal aantal te verzekeren personen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Waarvan kinderen jonger dan 5 jaar
*
Wat is de samenstelling van uw huishouden?
*
<maak uw keuze>
Één persoon - zonder kinderen
Éen persoon + inwonende kinderen
Meer personen - zonder kinderen
Meer personen + inwonende kinderen
Gewenste dekking kortlopende reisverzekering
Gewenst dekkingsgebied:
*
Europa
Wereld
Wilt u dekking voor reisongevallen?
*
Ja
Nee
Wilt u dekking voor medische kosten?
*
Ja
Nee
Wilt u dekking voor uw bagage?
*
Ja
Nee
Wilt u dekking voor rechtsbijstand?
*
Ja
Nee
Extra dekkingen
Kortlopende annuleringsverzekering
Ja
Nee
Geld:
Ja
Nee
Wintersport:
Ja
Nee
Automobilistenhulp auto en motor :
Ja
Nee
Extra informatie
Opmerkingen of specifieke wensen:
*
=
Invoer verplicht
Inclusief vertrek- en terugkomst dag
Kinderen tot en met 4 jaar zijn vaak gratis meeverzekerd.