Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Offerteformulier doorlopende reisverzekering
Uw gegevens
Geslacht:
Man
Vrouw
Voornaam / voorrletters:
Achternaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
E-mailadres:
Geboortedatum:
dd-mm-jjjj
Gegevens verzekering
Gewenste ingangsdatum:
dd-mm-jjjj
Wat is de samenstelling van uw huishouden?
<maak uw keuze>
Één persoon - zonder kinderen
Éen persoon + inwonende kinderen
Meer personen - zonder kinderen
Meer personen + inwonende kinderen
Gewenste dekking doorlopende reisverzekering
Gewenst dekkingsgebied:
Europa
Wereld
Wilt u dekking voor blijvende invaliditeit of overlijden door een ongeval?
Ja
Nee
Wilt u dekking voor medische kosten?
Ja
Nee
Wilt u dekking voor uw bagage?
Ja
Nee
Extra dekkingen
Doorlopende annuleringsverzekering
Ja
Nee
Geld:
Ja
Nee
Wintersport:
Ja
Nee
Automobilistenhulp auto en motor :
Ja
Nee
Opmerkingen?
Opmerkingen of specifieke wensen:
Herkomst: