Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Reservelijst
vaccinatiecentrum Molenhoek
BELANGRIJKE INFORMATIE
Deze reservelijst geeft
geen garantie
op een vroegere afspraak.
Deze reservelijst is enkel voor personen
gedomicilieerd
in Knokke-Heist.
We contacteren de mensen op de reservelijst op volgorde van leeftijd.
We contacteren enkel op basis van beschikbare vaccins of vrijgekomen plaatsen.
Als we je contacteren bellen we anoniem omwille van privacy.
Momenteel komen enkel personen geboren in 1961 of vroeger in aanmerking.
Deze lijst geldt enkel voor de beschikbare data in dit formulier.
Je moet op eigen houtje naar het vaccinatiecentrum komen.
Persoonsgegevens
Naam:
*
Voornaam:
*
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Rijksregisternummer
*
.
.
-
.
Straat:
*
Nr:
*
Postcode:
*
Gemeente:
*
GSM nummer:
*
e-mail:
*
Beschikbare momenten
Vrijdag 16 april 2021 11-12.30 uur
2de prik dinsdag 6 juli
Vrijdag 16 april 2021 16-17.30 uur
2de prik dinsdag 6 juli
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
Vul uw correct rijksregisternummer in! Bv. 78.04.21-248.63