Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
WIJZIGINGSFORMULIER BROMFIETSVERZEKERING
1.
Naam:
*
2.
Adres
3.
Postcode
4.
Woonplaats
5.
Telefoon
6.
E-mail
*
7.
Kenteken
van de oude BROMFIETS
of polisnummer
*
8.
Kenteken van de nieuw te verzekeren bromfiets
*
9.
Merk en type :
10.
Meldcode ( dit zijn laatste 4 cijfers chassisnr)
staat ook apart op kentekenbewijs vermeld
*
11.
Gewenste ingangsdatum:
dd-mm-jjjj
12.
Gewenste dekking :
*
WA
Wa en beperkt casco
Wa en volledig casco (alrisks)
13.
bij keuze voor beperkt casco of volledig casco
graag opgave van de nieuwwaarde van de bromfiets
AANVULLENDE DEKKINGEN
Het is mogelijk om de verzekeringen uit te breiden met onderstaande dekkingen
14.
Ongevallen opzittende verzekering
ja
nee
15.
Rechtsbijstand
ja
nee
16.
ACCEPTATIEVRAGEN
Deze vragen zijn voor zowel de bestuurder, verzekeringnemer, eigenaar van het voertuig of andere belanghebbende
Is de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaar als verdacht of ter uitvoering van een opgelegde {straf} maartregel in aanraking geweest met politie of justitie in verband met : Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal,verduistering,bedrog,oplichting valsheid in geschrifte of poging daartoe: Wederrehtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, mishandeling,afpersing en afdreiging,bedreiging of een ander misdrijf tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of pogingen daartoe: Overtreding van de Wet Wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten
*
ja
nee
17.
Is de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, de laatste 8 jaar een verzekering opgezegd, geweigerd of op bepeerkende of verzwarende voorwaarden aangeboden ?
*
ja
nee
18.
Is de regelmatige bestuurder in het bezit van een in Nederlangd geldig rijbewijs voor het besturen van het verzekerde motorrijtuig
*
ja
nee
19.
Is aan de aanvrager,regelmatige bestuurder of houder van het kentekenbewijs, de afgelopen 8 jaar (vooraardelijk) de rijbevoegdheid ontzegd ?
*
ja
nee
20.
Hoeveel schade met een motorrijtuig heeft de aanvrager, de regelmatige bestuurder of houder kentekenbewijs de afgelopen 5 jaar geleden/toegebracht
ANDERS DAN RUITSCHADE
*
0
1
2
3
4 of meer
21.
Wordt uw rijvaardigheid beinvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen
*
ja
nne
22.
Staan er aantekeningen op uw rijbewijs
*
ja
nee
23.
Is het voertuig al langer dan 14 dagen onverzekerd sinds deze op uw naam staat ?
*
ja
nee
24.
Bevindt er zich , op de gewenste ingangsdatum, schade aan het te verzekeren object die u wilt claimen op de aangevraagde verzekering ?
*
ja
nee
25.
Ruimte voor evt toelichting en of vragen
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
DIT FORMULIER IS BESTEMD VOOR HET DOORGEVEN VAN EEN WIJZIGING OP UW BESTAANDE VERZEKERING