Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanmeldformulier VAR module 1 tot 4
Aanmeldingsformulier Modulen Stagebegeleiding 2022-2023
1.
Cursus september 2022 - december 2022
Let op: *
Module 4 kan gevolgd worden tijdens het begeleiden van een student of na recent begeleiden van een student.
Module 1 t/m 4: september 2022 - december 2022
Module 1 Maandag 19 september 09.00 -12.30 uur (FYSIEK ROCHUSSENSTRAAT INCL. LUNCH ovv evt. Corona maatregelen)
Module 2 Maandag 10 oktober 9.00 -12.00 uur (ONLINE)
Module 3 Maandag 7 november 9.00 - 12.00 uur (ONLINE)
Module 4 Dinsdag 6 december 09.00 -12.30 uur (FYSIEK ROCHUSSENSTRAAT INCL. LUNCH ovv evt. Corona maatregelen)
2.
Cursus januari - april 2023 (Let op, deze cursus is volgeboekt)
Let op: *
Module 4 kan gevolgd worden tijdens het begeleiden van een student of na recent begeleiden van een student.
Module 1 t/m 4: Januari - April 2023 (Let op, deze cursus is volgeboekt)
Module 1 Maandag 16 januari 09.00-12.30 uur (FYSIEK ROCHUSSENSTRAAT INCL. LUNCH ovv evt. Corona maatregelen)
Module 2 Maandag 6 februari 09.00-12.00 uur (ONLINE)
Module 3 Maandag 6 maart 09.00-12.00 uur (ONLINE)
Module 4 Maandag 3 april 09.00-12.30 uur (FYSIEK ROCHUSSENSTRAAT INCL. LUNCH ovv evt. Corona maatregelen)
3.
Cursus Mei - Juni 2023
Let op: *
Module 4 kan gevolgd worden tijdens het begeleiden van een student of na recent begeleiden van een student.
Module 1 t/m 4: Mei - Juni 2023:
Module 1 Maandag 8 mei 09.00-12.30 uur (FYSIEK ROCHUSSENSTRAAT INCL. LUNCH ovv evt. Corona maatregelen)
Module 2 Maandag 22 mei 09.00-12.00 uur (ONLINE)
Module 3 Maandag 5 juni 09.00-12.00 uur (ONLINE)
Module 4 Maandag 26 juni 09.00-12.30 uur (FYSIEK ROCHUSSENSTRAAT INL. LUNCH ovv evt. Corona maatregelen)
4.
Voorletters
*
5.
Roepnaam
*
6.
Achternaam
*
7.
Meisjesnaam (indien van toepassing)
8.
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
9.
Geboorteplaats
*
10.
Adres
*
11.
Postcode
*
12.
Woonplaats
*
13.
Telefoonnummer
*
14.
E-mailadres
*
15.
Werkzaam in
*
1e lijn
2e lijn
16.
Naam ziekenhuis/verloskundige praktijk
*
17.
BIG-registratienummer
*
18.
Ik ga akkoord met de inschrijvings- en annuleringsregeling
*
19.
Ik ga akkoord met de voorwaarden beschreven in de
disclaimer
*
*
=
Invoer verplicht