Aanmeldingsformulier nieuwe leden

Aanmeldingsformulier nieuwe leden

Als je lid wordt ontvang je het boek EXtra XY, Leven met Klinefeltersyndroom gratis.

Ik wil me aanmelden als *

Persoon met Klinefelter Syndroom, vanaf 18 jaar

Persoon met Klinefelter Syndroom t/m 17 jaar (jeugdlidmaatschap)

Persoon zonder KS, maar als (ouder, verzorger, partner, andere relatie):

Persoonsgegevens:

Wettelijk vertegenwoordiger van jeugdlid:

Achternaam *

Tussenvoegsel

Voornaam *

Voorletters *

Geboortedatum *

Geslacht *

Aanvullende informatie over degene met het Klinefelter Syndroom:

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht

Adresgegevens:

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Land *

Provincie

Telefoonnummer *

E-mail: *

Lidmaatschap:

Contributie

Lidmaatschap vanaf 18 jaar: €30,-

Jeugdlid t/m 17 jaar: €15,-

Partnerlidmaatschap: €20,- (je ontvangt niet het verenigingsblad X-traSpecial)

Betaalwijze

Acceptgiro (€2,50 extra per jaar)

Automatische incasso

Ibannummer: *

Ten name van: *

Wij wijzen je erop dat als je je lidmaatschap opzegt, de machtiging automatisch wordt ingetrokken.
Als je het niet eens bent met de afschrijving heb je bovendien het recht om binnen 54 dagen het bedrag via je bank terug te laten storten.

Het lidmaatschap loopt van 1 januari t/m 31 december. Bij aanmelding na 1 juli is de helft van de minimale bijdrage voor dat jaar verschuldigd.
Opzeggen dient schriftelijk te geschieden vóór 1 november van het contributiejaar.

Karyotype:

Leeftijd diagnose: *

Leeftijd start medicatie

Wil je je inzetten als vrijwilliger voor de vereniging?

Ja, neem aub contact op met mij

Nee

Hierbij meld ik mij aan als lid van de Nederlandse Klinefelter Vereniging en ga ik akkoord met de Privacyverklaring. Ik heb kennisgenomen van de statuten van de vereniging en ben hiermee akkoord.

Na ondertekening van dit aanmeldingsformulier ontvang ik binnen twee weken een schriftelijke bevestiging en gratis het boek EXtra XY, Leven met Klinefeltersyndroom.
*

* = Invoer verplicht