Als je de gemeentenaam wilt opzoeken dan kun je hieronder de postcode i.c.m. huisnummer opgeven van het kind.
Let op het nieuwe woonplaatsbeginsel. De wet (per 1-1-2022) zegt er dit erover welke gemeente verantwoordelijk is voor de jeugdige:
1°. de gemeente waar de jeugdige zijn woonadres, bedoeld in artikel 1.1, onder o, van de Wet basisregistratie personen, heeft;
2°. ingeval een jeugdige verblijft bij een jeugdhulpaanbieder, pleegouder, in een instelling voor opvang of beschermd wonen als bedoeld in de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 of in een justitiële jeugdinrichting als bedoeld in artikel 3a van de Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen, of ingeval van jeugdhulp of jeugdreclassering in verband met het verblijf in een justitiële jeugdinrichting: de gemeente waar de jeugdige onmiddellijk voorafgaand aan zijn verblijf zijn woonadres, bedoeld in artikel 1.1, onder o, van de Wet basisregistratie personen, had;
3°. ingeval de woonplaats niet op grond van de onderdelen 1° en 2° kan worden vastgesteld of ingeval bij het in de basisregistratie personen opgenomen woonadres een aantekening is geplaatst als bedoeld in artikel 2.26 van de Wet basisregistratie personen: de gemeente waar de moeder van de jeugdige ten tijde van diens geboorte als ingezetene was ingeschreven in de basisregistratie personen, of, indien dit niet kan worden vastgesteld, de gemeente waar de jeugdige werkelijk verblijft op het moment van de hulpvraag;
4°. ingeval de woonplaats buiten Nederland is: de gemeente waar de jeugdige werkelijk verblijft op het moment van de hulpvraag
Postcode
Huisnummer
Gemeente
Woonplaats
Straat
Plaats
Provincie
Netnummer
Latitude
Longitude
Doorzetten naar coördinator? *
Profiel kind plaatsbaar? *
Wie regelt vervoer?
*
LET OP:
Onder voorbehoud van afdoende indicatie, beschikbare taxiplaatsen en
een mogelijke latere startdatum opvang.
Aanvullende afspraken m.b.t. vervoer
Keuze park *
Status plaatsing *
Start weekend *
Vakantieopvang gewenst? *
Ondertekening opdrachtformulier
Hieronder vindt u een samenvatting van de geselecteerde weekenden.
Als u hiermee akkoord gaat dan kunt u hieronder de vervolgvragen beantwoorden en vervolgens hieronder ondertekenen:
[flex_weekenden_zandvoort]
[flexibele__losse__weekend]
[flexibele__losse__heihaas]
WEL of GEEN bezwaar tegen foto en/of video vastlegging. *
BeActive maakt tijdens activiteiten foto- en/of videomateriaal.
Zo kunt u o.a. na afloop zien wat uw kind beleefd heeft.
Ook kunnen ze eventueel gebruikt worden voor het maken van promotiemateriaal.
Gaat u akkoord met op eigen risico deelnemen m.b.t. de onderstaande activiteiten?
Deelname aan verkeer (gezamenlijk of individueel fietsen, steppen en dergelijke)
Zwemmen
Surfen
Klimactiviteiten
Wintersportactiviteiten
en overige risicovolle (groeps)activiteiten
LET OP; Als u deze vraag met Nee beantwoordt dan kan uw kind uitgesloten worden van deelname aan de georganiseerde activiteit(en) gedurende de periode van de (overeengekomen) opvang. *
Door ondertekening verklaart u dat u alle gegevens in dit formulier volledig en naar waarheid heeft ingevuld.
Hieronder staat het e-mailadres wat bij ons bekend is.
Uw e-mailadres: [e_mailadres_ouder_vertege]
Graag hier ondertekenen. Dit kunt u doen met uw muis of met uw vinger als u op uw smartphone het formulier invult.
signaturedata